EMERGENZA COVID-19: aggiornamento scheda informativa AIFA su azitromicina
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In data 06/05/2020 l’Agenzia Italiana del farmaco ha fornito ulteriori chiarimenti circa l’utilizzo dell’azitromicina nei pazienti affetti da COVID-19 a seguito della revisione da parte della CTS di nuove evidenze.
Tali chiarimenti integrano quelli già precedentemente pubblicati (Aprile 2020), il cui obiettivo era fornire un inquadramento delle evidenze cliniche a supporto del profilo beneficio-rischio del farmaco e degli elementi clinici indispensabili per gli operatori sanitari ai fini prescrittivi, secondo quanto elaborato dalla CTS in una scheda informativa pubblicata sul sito dell’Agenzia e di seguito sintetizzata [1].
L’azitromicina è un antibiotico appartenente alla famiglia dei macrolidi, autorizzato per il trattamento delle infezioni delle alte e basse vie respiratorie, infezioni odontostomatologiche, infezioni della cute e dei tessuti molli, uretriti non gonococciche, ulcere molli alla dose di 500 mg 3 volte al giorno [2].
Secondo alcune fonti, il razionale d’uso di azitromicina nella cura di COVID-19 si basa, oltre che sulle sue proprietà antibatteriche di inibizione della sintesi proteica e, quindi, della replicazione dei batteri patogeni, anche sulle sue proprietà antiinfiammatorie e immunomodulatrici, emerse da studi in vitro e in vivo [3, 4]. Con un meccanismo non ancora ben noto, azitromicina, e in generale i macrolidi, sembrano provocare down-regulation delle molecole di adesione della superficie cellulare, ridurre la produzione di citochine proinfiammatorie, stimolare la fagocitosi da parte dei macrofagi alveolari e inibire l’attivazione e la mobilizzazione dei neutrofili.
Già dalle analisi delle evidenze cliniche disponibili ad Aprile 2020, provenienti da studi interventistici e osservazionali su pazienti con gravi infezioni polmonari, o con infezioni respiratori di natura virali, tra cui influenza A (H1N1) pdm09 e MERS, erano emersi dati talvolta discordanti e preliminari associati ad un elevato numero di confondenti che non consentivano di trarre alcuna conclusione circa il suo beneficio clinico nei pazienti affetti da COVID-19.
In data 5 Maggio è stato reso pubblico da AIFA un aggiornamento della scheda informativa circa 6 nuovi studi [5-7], attualmente disponibili ma non tutti pubblicati, in cui l’idrossiclorochina viene utilizzata, in associazione con azitromicina, in pazienti ricoverati per COVID-19 o pazienti reumatici.
Gli studi presentati sono tutti osservazionali retrospettivi quindi, ognuno di loro presenta una serie di limiti e caratteristiche diverse. in particolare, il primo studio presentato non prevede il trattamento di pazienti affetti da COVID-19 ma solo pazienti reumatici. I restanti studi presentano una numerosità molto limitata, si riferiscono a setting ospedalieri diversi e osservano pazienti COVID ma nessuno di essi consente di trarre conclusioni definitive e tutti suggeriscono l’urgente necessità di studi randomizzati.
A fronte delle incertezze in termini di beneficio, si ritiene utile sottolineare il rischio potenziale del prolungamento dell’intervallo QT indotto da azitromicina e potenzialmente amplificato dall’associazione con idrossiclorochina, anch’esso potenziale aritmogeno messo in luce anche da 2 degli studi citati.
Pertanto, la mancanza di un solido razionale e l’assenza di prove di efficacia nel trattamento di pazienti COVID-19 non consente di raccomandare l’utilizzo dell’azitromicina, da sola o associata ad altri farmaci con particolare riferimento all’idrossiclorochina, al di fuori di eventuali sovrapposizioni batteriche.
L’uso dell’azitromicina per indicazioni diverse da quelle registrate può essere considerato esclusivamente nell’ambito di studi clinici randomizzati.
Gli usi non previsti dalle indicazioni autorizzate e non raccomandati, restano una responsabilità del prescrittore e non sono a carico del SSN.
Bibliografia
1. Azitromicina scheda tecnica: https://www.aifa.gov.it/trova-farmaco
2. P. Zarogoulidis, et al . Macrolides: from in vitro anti-inflammatory and immunomodulatory properties to clinical practice in respiratory diseases. European Journal of Clinical Pharmacology 2012: 68: 479
3. Lin SJ et Al. Azithromycin modulates immune response of human monocyte-derived dendritic cells and CD4+ T cells. Int Immunopharmacol. 2016;40:318-326
4. Chorin E et Al. The QT interval in patients with SARS-CoV-2 infection treated with Hydroxychloroquine/azithromycin Published online April 2, 2020. medRxiv preprint https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.02.20047050v1.
5. Sarayani A et Al. Safety signals for QT prolongation or Torsades de Pointes associated with azithromycin with or without chloroquine or hydroxychloroquine 19 Aprile 2020 Pre-proof To appear in: Research in Social & Administrative Pharmacy https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7166303/
6. Mercuro NJ et Al. Risk of QT Interval Prolongation Associated With Use of Hydroxychloroquine With or Without Concomitant Azithromycin Among Hospitalized Patients Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) JAMA Cardiol 1 maggio 2020 https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2765631.
