TRE CASI DI REAZIONI AVVERSE ALL’INCHIOSTRO PER TATUAGGI
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Lidia Sautebin - Dipartimento di Farmacia (ex Dip.to di Farmacologia Sperimentale), Università di Napoli Federico II.
Recentemente è apparso sulla rivista Indian Journal of Dermatology, Venereology & Leprology (2013 Mar-Apr; Vol 79, 2 Ed.; pag. 231-234), un articolo in cui gli autori Swapnil A Sanghavi, Atul M Dongre, Uday S Khopkar, descrivono tre casi di reazioni avverse provocate dall’utilizzo d’inchiostri per tatuaggi.
In India, come riportato dagli Autori, il tatuaggio è pratica comune fin dai tempi più remoti, in quanto ha un profondo significato religioso e spirituale. Recentemente, la pratica del tatuaggio per fini cosmetici è diventata molto popolare. Con questa crescente tendenza, vi è anche un aumento del rischio di contrarre reazioni avverse all’inchiostro per tatuaggi come quelle cutanee, raramente riportate in letteratura. Queste reazioni avverse sono generalmente attribuite alla presenza di sali metallici, utilizzati nella preparazione del pigmento. Queste reazioni allergiche dovute ad un particolare pigmento possono manifestarsi in diversi modi, come ad esempio sottoforma di dermatite allergica da contatto o dermatite fotoallergica. Gli Autori, di seguito, hanno riportato due casi clinici di reazioni lichenoidi causate dall’inchiostro rosso dei tatuaggi bicolori, ed un caso di reazione sarcoide ad un tatuaggio di colore verde.
Il primo caso clinico riguardava un ragazzo di 23 anni, che si era presentato lamentando lesioni rialzate e pruriginose di colore rosso diffuse su tutto il tatuaggio, presente sul braccio sinistro. L’inchiostro era stato iniettato tre settimane prima ed il paziente non aveva fatto altri tatuaggi in passato. All’esame sono stati riscontrati noduli e placche eritematose lucide, squamate superficialmente su aree in cui l’inchiostro rosso era originariamente presente. L’inchiostro rosso era completamente mascherato dalle lesioni, mentre l’inchiostro verde non era coinvolto nella reazione.
Il secondo caso clinico riguardava un uomo di 30 anni, che si era presentato lamentando prurito, seguito dalla comparsa di lesioni rosse, in rilievo sopra tutto il tatuaggio effettuato sull’avambraccio destro. Il tatuaggio era stato iniettato quattro settimane prima in un salone locale. All’esame sono state riscontrate papule e placche eritematose lucide, squamose, dove era presente l’inchiostro rosso, completamente mascherato da queste lesioni, mentre l’inchiostro verde nel tatuaggio non era coinvolto nella reazione.
Gli Autori hanno anche riportato che in entrambi i pazienti sono state praticate biopsie delle placche eritematose squamose, le quali hanno mostrato una paracheratosi ed una moderata acantosi con lieve spongiosi dell’epidermide. La giunzione dermo-epidermica mostrava una degenerazione vacuolare. Il derma mostrava un infiltrato lichenoide costituito da linfociti ed istociti, proponendo una diagnosi di reazione lichenoide al pigmento del tatuaggio.
Ad entrambi i pazienti sono stati prescritti una crema topica di fluticasone 0,05% per applicazione locale oltre ad antistaminici orali. Gli Autori riportano, inoltre, di non avere potuto utilizzare il Q Switched Nd Yag Laser in quanto non disponibile.
Il terzo caso clinico riguardava una donna di 25 anni, che si era presentata lamentando, da circa una settimana, una lesione rialzata sul suo avambraccio sinistro. La lesione era apparsa sul sito, dove due anni prima era stato iniettato l’inchiostro. La donna aveva anche sviluppato lesioni rialzate asintomatiche di colore rosso sopra gli arti superiori ed inferiori destri. La paziente non riportava precedenti episodi di tosse, difficoltà respiratorie o arrossamento degli occhi. Sul tatuaggio verde era, inoltre, presente un nodulo indurito indolore, presente sul suo avambraccio sinistro. Erano, inoltre, presenti sulla parte destra degli arti superiori e inferiori, noduli multipli eritematosi induriti. Secondo gli Autori, è interessante notare che non era coinvolto nella reazione un altro tatuaggio presente sul braccio destro.
La biopsia della lesione sul tatuaggio ha mostrato la presenza di granulomi epitelioidi non caseosi, circondati da una rada infiltrazione linfocitaria nel derma ove era presente il pigmento del tatuaggio. Ulteriori test rilevarono, attraverso la radiografia del torace, una linfoadenopatia perilare e paratracheale. I livelli sierici di ACE erano aumentati, il che suggeriva una diagnosi di sarcoidosi sistemica. Il paziente è stato indirizzato al reparto di medicina toracica per ulteriori accertamenti.
Gli Autori hanno, inoltre, sottolineato che i colori utilizzati nei tatuaggi consistono in pigmenti inorganici, coloranti organici, o una combinazione di entrambi. In passato, i metalli pesanti sono stati per decenni le fondamenta del tatuaggio, ma sembrano essere stati sostituiti dai coloranti organici (1). I tatuatori, inoltre, utilizzano varie miscele di pigmenti per creare colori e sfumature diverse. A seconda dei composti utilizzati e del colore del tatuaggio, si può prevedere una serie di reazioni cutanee. La composizione dell’inchiostro utilizzato per il tatuaggio professionale è significativamente diversa da quello amatoriale. Secondo quanto riportato dagli Autori per i tatuaggi amatoriali, sono utilizzate particelle di carbonio, mentre per i tatuaggi professionali, si usa una miscela di metalli insolubili con coloranti organici.
Gli Autori hanno indicato che le reazioni cutanee ai tatuaggi non sono rare. Sono state, infatti, descritte diverse reazioni all’inchiostro per tatuaggi, includendo, reazioni pseudolinfomatose, lichenoidi, granulomatose, sclerodermia di tipo morphea, sarcoidali, iperplasia pseudoepiteliomatosa, dermatite allergica da contatto e fotoallergia. Reazioni lichenoidi e sarcoidali sono entrambe meno comuni delle reazioni eczematose. Recentemente, è stata descritta una reazione granulomatosa di tipo perforante ad un pigmento di un tatuaggio. (3)
I meccanismi patogenetici implicati nelle reazioni ai pigmenti dei tatuaggi, includono reazioni localizzate d’ipersensibilità ritardata mediate da cellule T (reazioni lichenoidi e sarcoidali). Inoltre, sono state osservate reazioni allergiche di tipo I e III, secondo la classificazione di Gell e Coombs. (4)
Sebbene le reazioni d’ipersensibilità cutanea siano provocate comunemente dai tatuaggi di colore rosso (solfuro di mercurio), sono state riportate anche con altri colori come il giallo (solfuro di cadmio), marrone (ossido di ferro), blu (cobalto), viola (manganese), verde (cromo), e nero (carbonio). (1)
Gli Autori hanno riportato inoltre che, sono più frequentemente osservate reazioni allergiche ai tatuaggi di colore rosso rispetto a quelli con altri colori come si evince da una revisione di 17 casi clinici effettuata da Aberer et al. (4), che hanno dimostrato che l’inchiostro rosso era stato responsabile per 11 delle 26 reazioni riportate e che le reazioni ai tatuaggi possono avvenire dopo pochi giorni dall’applicazione del tatuaggio o perfino dopo 17 anni.
Le reazioni lichenoidi, come riportato dagli Autori, sono più frequentemente riportate con tatuaggi dal pigmento rosso, che contiene mercurio e si presentano, clinicamente, sottoforma di papule verrucose o placche ipercheratosiche caratteristiche del lichen planus. (5). Entrambi i pazienti, oggetto dello studio, si erano presentati con placche eritematose ed indurite con una lieve desquamazione che all’esame bioptico mostravano, tuttavia, il caratteristico pattern lichenoide.
Gli Autori hanno indicato che, la sarcoidosi è stata ipotizzata essere uno stato d’ipersensibilità granulomatoso, con reazioni a differenti antigeni in diversi organi. Nel 1955, Obermayer e Hassen (6) hanno riportato il primo caso di una reazione di tipo sarcoide nella zona tatuata diagnosticata come manifestazione di sarcoidosi sistemica. Da allora, sono stati descritti molti casi, la maggior parte verificatisi in associazione con adenopatia ilare e sarcoidosi polmonare. In 14 dei 19 casi clinici descritti, le reazioni al tatuaggio hanno portato successivamente alla diagnosi di sarcoidosi sistemica (7), come nel caso del paziente oggetto dello studio. Comunemente la reazione di tipo sarcoide, dovuta al pigmento del tatuaggio è una reazione d’ipersensibilità (tipo 4), localizzata nella zona tatuata, senza le manifestazioni sistemiche della sarcoidosi.
La diagnosi di reazione lichenoide o di tipo sarcoide, come riportato dagli Autori, è basata sulla correlazione clinica ed istopatologica. Patch test eseguiti per rilevare tali reazioni sono spesso negativi, in confronto a quelli eseguiti nei riguardi delle reazioni eczematose, che solitamente risultano positivi. (1) Siccome sono utilizzati vari composti per formare diversi colori e tonalità, ad esempio, il solfuro di cadmio, titanio, alluminio, silicio, e calcio, può essere complicato identificare il singolo elemento responsabile della reazione al tatuaggio. In pazienti con reazione cutanea al pigmento rosso, microanalisi a raggi X hanno dimostrato che altri diversi metalli come alluminio, ferro, calcio, titanio, silicio, e cadmio, anche se raramente, possono causare queste reazioni. (8)
Attualmente i dati riguardo la sicurezza degli ingredienti dei pigmenti del tatuaggio sono carenti. Inoltre, nessuno degli inchiostri o degli additivi sono approvati dall’FDA. Ad esempio, il mercurio, presente nei tatuaggi di colore rosso, è risaputo essere una causa comune di reazioni cutanee, così come i coloranti che lo rilasciano tipo il rosso del cadmio (seleniuro di cadmio), senna, rosso ocra (idrato ferrico), e coloranti vegetali organici come il legno di sandalo o quello brasiliano.
Come riportato dagli Autori, i trattamenti fondamentali delle reazioni allergiche ai tatuaggi sono gli steroidi, la terapia laser, e l’escissione.
Gli Autori sottolineano inoltre che nella pratica clinica dermatologica le reazioni avverse ai tatuaggi sono in aumento. E’ importante per i dermatologi essere a conoscenza di queste reazioni, in quanto i tatuaggi come arte del corpo sono destinati ad aumentare in futuro, grazie alla loro crescente popolarità.
Bibliografia:
1. Kaur RR, Kirby W, Maibach H. Cutaneous allergic reactions to tattoo ink. J Cosmet Dermatol 2009;8:295-300.
2. Ortiz AE, Alster TS. Rising concern over cosmetic tattoos. Dermatol Surg 2012;38:424-9.
3. Sweeney SA, Hicks LD, Ranallo N, Iv NS, Soldano AC. Perforating granulomatous dermatitis reaction to exogenous tattoo pigment: A case report and review of the literature. Am J Dermatopathol 2011.
4. Aberer W, Snauwaert JE, Render UM. Allergic reaction to pigments and metals. In: Christa De Cuyper, editor. Dermatologic complications with body art: Tattoos, piercings and permanent makeup, 1 st ed. Belgium: Springer link; 2010. p. 66-73.
5. Winkelmann RK, Harris RB. Lichenoid delayed hypersensitivity reactions in tattoos. J Cutan Pathol 1979;6:59-65.
6. Obermeyer ME, Hassen M. Sarcoidosis with sarcoidal reaction in tattoo. Arch Dermatol 1955;71:766.
7. Antonovich DD, Callen JP. Development of sarcoidosis in cosmetic tattoos. Arch Dermatol 2005;141:869-72.
8. Sowden JM, Cartwright PH, Smith AG, Hiley C, Slater DN. Sarcoidosis presenting with a granulomatous reaction confined to red tattoo. Clin Exp Dermatol 1992;17:446-8.
Recentemente è apparso sulla rivista Indian Journal of Dermatology, Venereology & Leprology (2013 Mar-Apr; Vol 79, 2 Ed.; pag. 231-234), un articolo in cui gli autori Swapnil A Sanghavi, Atul M Dongre, Uday S Khopkar, descrivono tre casi di reazioni avverse provocate dall’utilizzo d’inchiostri per tatuaggi.
In India, come riportato dagli Autori, il tatuaggio è pratica comune fin dai tempi più remoti, in quanto ha un profondo significato religioso e spirituale. Recentemente, la pratica del tatuaggio per fini cosmetici è diventata molto popolare. Con questa crescente tendenza, vi è anche un aumento del rischio di contrarre reazioni avverse all’inchiostro per tatuaggi come quelle cutanee, raramente riportate in letteratura. Queste reazioni avverse sono generalmente attribuite alla presenza di sali metallici, utilizzati nella preparazione del pigmento. Queste reazioni allergiche dovute ad un particolare pigmento possono manifestarsi in diversi modi, come ad esempio sottoforma di dermatite allergica da contatto o dermatite fotoallergica. Gli Autori, di seguito, hanno riportato due casi clinici di reazioni lichenoidi causate dall’inchiostro rosso dei tatuaggi bicolori, ed un caso di reazione sarcoide ad un tatuaggio di colore verde.
Il primo caso clinico riguardava un ragazzo di 23 anni, che si era presentato lamentando lesioni rialzate e pruriginose di colore rosso diffuse su tutto il tatuaggio, presente sul braccio sinistro. L’inchiostro era stato iniettato tre settimane prima ed il paziente non aveva fatto altri tatuaggi in passato. All’esame sono stati riscontrati noduli e placche eritematose lucide, squamate superficialmente su aree in cui l’inchiostro rosso era originariamente presente. L’inchiostro rosso era completamente mascherato dalle lesioni, mentre l’inchiostro verde non era coinvolto nella reazione.
Il secondo caso clinico riguardava un uomo di 30 anni, che si era presentato lamentando prurito, seguito dalla comparsa di lesioni rosse, in rilievo sopra tutto il tatuaggio effettuato sull’avambraccio destro. Il tatuaggio era stato iniettato quattro settimane prima in un salone locale. All’esame sono state riscontrate papule e placche eritematose lucide, squamose, dove era presente l’inchiostro rosso, completamente mascherato da queste lesioni, mentre l’inchiostro verde nel tatuaggio non era coinvolto nella reazione.
Gli Autori hanno anche riportato che in entrambi i pazienti sono state praticate biopsie delle placche eritematose squamose, le quali hanno mostrato una paracheratosi ed una moderata acantosi con lieve spongiosi dell’epidermide. La giunzione dermo-epidermica mostrava una degenerazione vacuolare. Il derma mostrava un infiltrato lichenoide costituito da linfociti ed istociti, proponendo una diagnosi di reazione lichenoide al pigmento del tatuaggio.
Ad entrambi i pazienti sono stati prescritti una crema topica di fluticasone 0,05% per applicazione locale oltre ad antistaminici orali. Gli Autori riportano, inoltre, di non avere potuto utilizzare il Q Switched Nd Yag Laser in quanto non disponibile.
Il terzo caso clinico riguardava una donna di 25 anni, che si era presentata lamentando, da circa una settimana, una lesione rialzata sul suo avambraccio sinistro. La lesione era apparsa sul sito, dove due anni prima era stato iniettato l’inchiostro. La donna aveva anche sviluppato lesioni rialzate asintomatiche di colore rosso sopra gli arti superiori ed inferiori destri. La paziente non riportava precedenti episodi di tosse, difficoltà respiratorie o arrossamento degli occhi. Sul tatuaggio verde era, inoltre, presente un nodulo indurito indolore, presente sul suo avambraccio sinistro. Erano, inoltre, presenti sulla parte destra degli arti superiori e inferiori, noduli multipli eritematosi induriti. Secondo gli Autori, è interessante notare che non era coinvolto nella reazione un altro tatuaggio presente sul braccio destro.
La biopsia della lesione sul tatuaggio ha mostrato la presenza di granulomi epitelioidi non caseosi, circondati da una rada infiltrazione linfocitaria nel derma ove era presente il pigmento del tatuaggio. Ulteriori test rilevarono, attraverso la radiografia del torace, una linfoadenopatia perilare e paratracheale. I livelli sierici di ACE erano aumentati, il che suggeriva una diagnosi di sarcoidosi sistemica. Il paziente è stato indirizzato al reparto di medicina toracica per ulteriori accertamenti.
Gli Autori hanno, inoltre, sottolineato che i colori utilizzati nei tatuaggi consistono in pigmenti inorganici, coloranti organici, o una combinazione di entrambi. In passato, i metalli pesanti sono stati per decenni le fondamenta del tatuaggio, ma sembrano essere stati sostituiti dai coloranti organici (1). I tatuatori, inoltre, utilizzano varie miscele di pigmenti per creare colori e sfumature diverse. A seconda dei composti utilizzati e del colore del tatuaggio, si può prevedere una serie di reazioni cutanee. La composizione dell’inchiostro utilizzato per il tatuaggio professionale è significativamente diversa da quello amatoriale. Secondo quanto riportato dagli Autori per i tatuaggi amatoriali, sono utilizzate particelle di carbonio, mentre per i tatuaggi professionali, si usa una miscela di metalli insolubili con coloranti organici.
Gli Autori hanno indicato che le reazioni cutanee ai tatuaggi non sono rare. Sono state, infatti, descritte diverse reazioni all’inchiostro per tatuaggi, includendo, reazioni pseudolinfomatose, lichenoidi, granulomatose, sclerodermia di tipo morphea, sarcoidali, iperplasia pseudoepiteliomatosa, dermatite allergica da contatto e fotoallergia. Reazioni lichenoidi e sarcoidali sono entrambe meno comuni delle reazioni eczematose. Recentemente, è stata descritta una reazione granulomatosa di tipo perforante ad un pigmento di un tatuaggio. (3)
I meccanismi patogenetici implicati nelle reazioni ai pigmenti dei tatuaggi, includono reazioni localizzate d’ipersensibilità ritardata mediate da cellule T (reazioni lichenoidi e sarcoidali). Inoltre, sono state osservate reazioni allergiche di tipo I e III, secondo la classificazione di Gell e Coombs. (4)
Sebbene le reazioni d’ipersensibilità cutanea siano provocate comunemente dai tatuaggi di colore rosso (solfuro di mercurio), sono state riportate anche con altri colori come il giallo (solfuro di cadmio), marrone (ossido di ferro), blu (cobalto), viola (manganese), verde (cromo), e nero (carbonio). (1)
Gli Autori hanno riportato inoltre che, sono più frequentemente osservate reazioni allergiche ai tatuaggi di colore rosso rispetto a quelli con altri colori come si evince da una revisione di 17 casi clinici effettuata da Aberer et al. (4), che hanno dimostrato che l’inchiostro rosso era stato responsabile per 11 delle 26 reazioni riportate e che le reazioni ai tatuaggi possono avvenire dopo pochi giorni dall’applicazione del tatuaggio o perfino dopo 17 anni.
Le reazioni lichenoidi, come riportato dagli Autori, sono più frequentemente riportate con tatuaggi dal pigmento rosso, che contiene mercurio e si presentano, clinicamente, sottoforma di papule verrucose o placche ipercheratosiche caratteristiche del lichen planus. (5). Entrambi i pazienti, oggetto dello studio, si erano presentati con placche eritematose ed indurite con una lieve desquamazione che all’esame bioptico mostravano, tuttavia, il caratteristico pattern lichenoide.
Gli Autori hanno indicato che, la sarcoidosi è stata ipotizzata essere uno stato d’ipersensibilità granulomatoso, con reazioni a differenti antigeni in diversi organi. Nel 1955, Obermayer e Hassen (6) hanno riportato il primo caso di una reazione di tipo sarcoide nella zona tatuata diagnosticata come manifestazione di sarcoidosi sistemica. Da allora, sono stati descritti molti casi, la maggior parte verificatisi in associazione con adenopatia ilare e sarcoidosi polmonare. In 14 dei 19 casi clinici descritti, le reazioni al tatuaggio hanno portato successivamente alla diagnosi di sarcoidosi sistemica (7), come nel caso del paziente oggetto dello studio. Comunemente la reazione di tipo sarcoide, dovuta al pigmento del tatuaggio è una reazione d’ipersensibilità (tipo 4), localizzata nella zona tatuata, senza le manifestazioni sistemiche della sarcoidosi.
La diagnosi di reazione lichenoide o di tipo sarcoide, come riportato dagli Autori, è basata sulla correlazione clinica ed istopatologica. Patch test eseguiti per rilevare tali reazioni sono spesso negativi, in confronto a quelli eseguiti nei riguardi delle reazioni eczematose, che solitamente risultano positivi. (1) Siccome sono utilizzati vari composti per formare diversi colori e tonalità, ad esempio, il solfuro di cadmio, titanio, alluminio, silicio, e calcio, può essere complicato identificare il singolo elemento responsabile della reazione al tatuaggio. In pazienti con reazione cutanea al pigmento rosso, microanalisi a raggi X hanno dimostrato che altri diversi metalli come alluminio, ferro, calcio, titanio, silicio, e cadmio, anche se raramente, possono causare queste reazioni. (8)
Attualmente i dati riguardo la sicurezza degli ingredienti dei pigmenti del tatuaggio sono carenti. Inoltre, nessuno degli inchiostri o degli additivi sono approvati dall’FDA. Ad esempio, il mercurio, presente nei tatuaggi di colore rosso, è risaputo essere una causa comune di reazioni cutanee, così come i coloranti che lo rilasciano tipo il rosso del cadmio (seleniuro di cadmio), senna, rosso ocra (idrato ferrico), e coloranti vegetali organici come il legno di sandalo o quello brasiliano.
Come riportato dagli Autori, i trattamenti fondamentali delle reazioni allergiche ai tatuaggi sono gli steroidi, la terapia laser, e l’escissione.
Gli Autori sottolineano inoltre che nella pratica clinica dermatologica le reazioni avverse ai tatuaggi sono in aumento. E’ importante per i dermatologi essere a conoscenza di queste reazioni, in quanto i tatuaggi come arte del corpo sono destinati ad aumentare in futuro, grazie alla loro crescente popolarità.
Bibliografia:
1. Kaur RR, Kirby W, Maibach H. Cutaneous allergic reactions to tattoo ink. J Cosmet Dermatol 2009;8:295-300.
2. Ortiz AE, Alster TS. Rising concern over cosmetic tattoos. Dermatol Surg 2012;38:424-9.
3. Sweeney SA, Hicks LD, Ranallo N, Iv NS, Soldano AC. Perforating granulomatous dermatitis reaction to exogenous tattoo pigment: A case report and review of the literature. Am J Dermatopathol 2011.
4. Aberer W, Snauwaert JE, Render UM. Allergic reaction to pigments and metals. In: Christa De Cuyper, editor. Dermatologic complications with body art: Tattoos, piercings and permanent makeup, 1 st ed. Belgium: Springer link; 2010. p. 66-73.
5. Winkelmann RK, Harris RB. Lichenoid delayed hypersensitivity reactions in tattoos. J Cutan Pathol 1979;6:59-65.
6. Obermeyer ME, Hassen M. Sarcoidosis with sarcoidal reaction in tattoo. Arch Dermatol 1955;71:766.
7. Antonovich DD, Callen JP. Development of sarcoidosis in cosmetic tattoos. Arch Dermatol 2005;141:869-72.
8. Sowden JM, Cartwright PH, Smith AG, Hiley C, Slater DN. Sarcoidosis presenting with a granulomatous reaction confined to red tattoo. Clin Exp Dermatol 1992;17:446-8.