Rapporto sull’uso degli Antibiotici in Italia 2021, trend sull’utilizzo in riduzione.

In data 03/04/2023, è stato presentato e pubblicato dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) il Rapporto sull’uso degli Antibiotici in Italia – 2021, un capitolo speciale della collana OsMed di AIFA sui dati e le analisi dell’andamento dei consumi e della spesa in Italia per gli antibiotici per uso umano [1]. Dal Rapporto emerge, da un lato, che l’Italia, con un consumo superiore alla media europea, è ancora tra i maggiori utilizzatori di antibiotici in Europa e, dall’altro lato, che essa si è allineata al resto dei Paesi europei per quanto riguarda l’utilizzo degli antibiotici a livello ospedaliero che risulta essere, dunque, in riduzione rispetto agli anni precedenti.

Nel 2021 il consumo totale di antibiotici (comprensivo dell’acquisto privato) è stato di 17,1 dosi ogni mille abitanti (DDD/1000 ab die), di cui il 76% (13,0 DDD/1000 ab die) erogate da parte delle farmacie territoriali a carico del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) e prescritte prevalentemente dai Medici di Medicina Generale e dai Pediatri di Libera Scelta. Le dosi di antibiotici acquistate privatamente dal cittadino in farmacia e a carico del SSN sono state pari a 4,1 dosi ogni 1000 abitanti. Per quanto riguarda la distribuzione geografica regionale, il consumo maggiore di antibiotici in regime di assistenza convenzionata è stato registrato al Sud (15,3 DDD/1000 ab die) e al Centro (12,0 DDD/1000 ab die), rispetto al Nord (8,7 DDD/1000 ab die).

Rispetto alle altre categorie di medicinali, l’uso di antibiotici corrisponde all’1,0% dei consumi totali dei farmaci a carico del SSN e al 2,9% della spesa del SSN. La criticità è rappresentata dal fatto che la maggior parte delle prescrizioni a carico del SSN non riguarda antibiotici appartenenti al gruppo Access (secondo la classificazione AWaRe proposta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, OMS), ovvero antibiotici di prima scelta, come sarebbe, invece, auspicabile. Al contrario, le prescrizioni maggiori riguardano antibiotici appartenenti al gruppo Watch, ovvero antibiotici di seconda scelta. Ciò contribuisce, pertanto, ad un aumento del rischio di sviluppare antibiotico resistenza.

Il trend di consumo in regime di assistenza convenzionata rivela una riduzione dei consumi del 4,2% dal 2020 al 2021, mentre presenta un incremento del 30,1% nei primi sei mesi del 2022.

Un trend in peggioramento, invece, è rappresentato dal rapporto tra l’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro e l’utilizzo di antibiotici a spettro ristretto, pari a 13,2 Questo valore risulta ben lontano da quello medio europeo, pari a 3,7. Si evince, dunque, un largo uso di antibiotici ad ampio spettro in Italia, tendenza che contribuisce ad esacerbare, anch’essa, il fenomeno dell’antibiotico resistenza. In particolare, i dati rivelano una variabilità regionale con un maggiore utilizzo di antibiotici di prima scelta (come le penicilline associate agli inibitori delle beta lattamasi) al Nord e al Centro, rispetto al Sud dove vengono utilizzati, maggiormente, cefalosporine di terza e quarta generazione, appartenenti alla classe di antibiotici di seconda scelta.

Gli antibiotici restano i farmaci più prescritti nella popolazione pediatrica, con il 23,7% della popolazione pediatrica (0-13 anni) che ha ricevuto almeno una prescrizione di antibiotici per uso sistemico nel corso dell’anno. Il maggior livello di esposizione si evidenzia nella fascia compresa tra 2 e 5 anni e maggiormente nei maschi rispetto alle femmine.

Anche per quanto riguarda la popolazione geriatrica, circa il 42% degli over 65 ha ricevuto almeno un trattamento con antibiotici sistemici, dato in prevalenza al Sud, seguito dal Centro e, infine, dal Nord.

In ambito ospedaliero, gli antibiotici più utilizzati sono stati rispettivamente: penicilline e inibitori di beta-lattamasi, cefalosporine di terza generazione, fluorochinoloni e macrolidi. Nonostante la riduzione del 23,3% dell’uso degli antibiotici in ambito ospedaliero nel 2021 rispetto al 2020, non è stato comunque raggiunto l’obiettivo preposto dal Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobico Resistenza (PNCAR) che prevedeva un decremento maggiore del 5% dei consumi ospedalieri. È emerso, inoltre, che l’associazione amoxicillina/acido clavulanico risulta la molecola più utilizzata per giornata di degenza.

Per quanto riguarda l’appropriatezza prescrittiva degli antibiotici, l’impiego inappropriato di tali farmaci supera il 24% in tutte le condizioni cliniche osservate (influenza, raffreddore comune, laringotracheite, faringite e tonsillite, cistite non complicata), ad eccezione della cistite non complicata nelle donne. Il tasso di inappropriatezza d’uso più evidente è quello per le infezioni delle prime vie respiratorie.

Il Rapporto presenta anche un confronto tra i consumi del primo semestre 2022 e quelli del periodo corrispondente del 2021 per valutare l’impatto dell’epidemia da COVID-19. Dal confronto si evidenzia che il consumo di azitromicina registrato durante il 2021 nell’ambito dell’assistenza convenzionata è stato pari a 0,4 DDD/1000 ab die, in riduzione del 16,8% rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente. Nel primo semestre del 2022, invece, c’è stato un incremento nell’uso dell’azitromicina del 65,5% (rispetto allo stesso periodo del 2021).

In questo rapporto, la novità introdotta è costituita da un’analisi dell’utilizzo di antibiotici anche in ambito veterinario, aspetto che non era stato ancora considerato. È emerso, così, che gli antibiotici più venduti per cani e gatti sono stati le penicilline, le cefalosporine di prima generazione e i macrolidi, mentre per gli equini sono stati i sulfamidici associati al trimetropim e le tetracicline.

È possibile consultare il rapporto citato al seguente link: https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1853258/Rapporto_Antibiotici_2021.pdf

Referenze

1. Rapporto antibiotici 2021 al sito: https://www.aifa.gov.it/-/l-uso-degli-antibiotici-in-italia-rapporto-nazionale-anno-2021

Comunicato AIFA: Sospensione di utilizzo del medicinale Lagevrio® (molnupiravir)

In data 10/03/2023 è stato pubblicato sul portale web dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) un comunicato relativo alla Sospensione di utilizzo del medicinale Lagevrio^® (molnupiravir). La Commissione Tecnico Scientifica dell’AIFA, infatti, ha deciso di sospendere l’utilizzo di tale medicinale antivirale sulla base del parere negativo all’immissione in commercio formulato dal Comitato per i medicinali per uso umano (CHMP) dell’Agenzia Europea dei Medicinali (European Medicine Agency, EMA), a causa della mancata dimostrazione di beneficio clinico [1].

Il principio attivo di Lagevrio®, molnupiravir, è un inibitore dell’RNA polimerasi virale che era stato indicato per il trattamento del COVID-19 in pazienti adulti che non necessitano ossigenoterapia supplementare ma che sono a maggior rischio di progressione verso forme severe di malattia [2]. In Italia, con il Decreto del Ministero della Salute del 26 novembre 2021 [3] era stata inizialmente autorizzata la temporanea distribuzione di Lagevrio^®, non ancora autorizzato da EMA, per il trattamento di emergenza di pazienti con COVID-19 presentanti specifici fattori di rischio (patologie oncologiche e/o croniche) associati all’aggravamento della malattia.

L’azienda Merck Sharp & Dohme ha recentemente presentato all’EMA la domanda di autorizzazione all’immissione in commercio per Lagevrio^®, corredata dai risultati di diversi studi clinici [1]. Tra questi sono stati presentati i risultati dello studio principale MOVe-OUT [4] in cui Lagevrio^® è stato somministrato versus placebo ad oltre 1.400 adulti con COVID-19 non vaccinati, non ricoverati in ospedale e con maggior rischio di sviluppare malattia severa, ed i dati provenienti dalla pratica clinica. Sulla base di questi dati, il CHMP dell'EMA in data 24/02/2023 ha espresso parere negativo all’immissione in commercio del farmaco, in quanto non è stato possibile identificare un beneficio clinicamente rilevante di Lagevrio^® in termini di riduzione della durata della malattia, del rischio di ricovero in ospedale o della mortalità. Tali criticità non hanno, dunque, permesso di stabilire un rapporto rischio-beneficio favorevole del farmaco.

In Italia, la sospensione di utilizzo di Lagevrio^® è stata confermata dalla decisione della Commissione Tecnico Scientifica dell’AIFA ed ufficializzata con la pubblicazione di tale provvedimento nella Gazzetta Ufficiale n.62 del 14/03/2023 [5].

Riferimenti

1. Comunicato AIFA Lagevrio^®:

https://www.aifa.gov.it/it/-/sospensione_utilizzo_lagevrio_molnupiravir

2. AIFA - Definizione delle modalita' e delle condizioni di impiego dell'antiviraleLagevrio®: https://www.aifa.gov.it/documents/20142/961234/Determina_DG-1644-2021_Lagevrio-molnupiravir.pdf

3. Gazzetta Ufficiale n.282 del 26/11/2021 - Decreto del Ministero della Salute del 26 novembre 2021:

https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2021/11/26/21G00211/sg

4. Studio clinico MOVe-OUT :

Jayk Bernal, A., Gomes da Silva, M. M., Musungaie, D. B., Kovalchuk, E., Gonzalez, A., Delos Reyes, V., Martín-Quirós, A., Caraco, Y., Williams-Diaz, A., Brown, M. L., Du, J., Pedley, A., Assaid, C., Strizki, J., Grobler, J. A., Shamsuddin, H. H., Tipping, R., Wan, H., Paschke, A., Butterton, J. R., … MOVe-OUT Study Group (2022). Molnupiravir for Oral Treatment of Covid-19 in Nonhospitalized Patients. The New England journal of medicine, 386(6), 509–520. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2116044

5. Gazzetta Ufficiale n.62 del 14/03/2023 - Provvedimento di sospensione del farmaco Lagevrio^®:

https://www.gazzettaufficiale.it/atto/serie_generale/caricaDettaglioAtto/originario?atto.dataPubblicazioneGazzetta=2023-03-14&atto.codiceRedazionale=23A01684&elenco30giorni=false

Nota Informativa Importante AIFA: rischio potenziale di aritmia e tossicità riproduttiva derivanti dall’esposizione all’eccipiente clorbutanolo

In data 30/03/2023 è stata pubblicata sul portale dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) una Nota

Informativa Importante (NII), in collaborazione con l’azienda Ferring S.p.A., sul rischio potenziale di aritmia e tossicità riproduttiva derivanti dall’esposizione all’eccipiente clorbutanolo presente all’interno del Prodotto Medicinale Mirin/DDAVP 500 mcg/ml spray nasale.

Mirin/DDAVP 500 mcg/ml spray nasale è un farmaco a base di desmopressina, un analogo sintetico dell’ormone antidiuretico naturale, indicato per il trattamento del diabete insipido ipofisario, idiopatico o sintomatico; poliuria e polidipsia post-chirurgiche, reversibili o permanenti. Trova, inoltre, impiego nella diagnostica come per la diagnosi differenziale del diabete insipido. La desmopressina è un agonista selettivo del recettore V2 della vasopressina presente in tutti i dotti collettori e nei tubuli contorti distali dei reni [1]. Il recettore V2 è un recettore accoppiato alla proteina Gs, che, quando attivato, si traduce in una cascata di segnali di adenilciclasi, provocando un aumento dell'adenosina monofosfato ciclico (cAMP) nelle cellule del tubulo renale, con conseguente aumento della permeabilità all'acqua. Questa attività porta ad una diminuzione del volume delle urine e ad un aumento dell'osmolalità delle urine. Minirin/DDAVP 50mcg/ml spray nasale, soluzione contiene l’agente stabilizzante clorbutanolo.

La NII dell’AIFA fa seguito ad una Safety Working Party recommendations del 17/03/2021 [2] nel quale l’Agenzia Europea dei Medicinali (European Medicines Agency, EMA) ha evidenziato diversi potenziali effetti tossici del clorbutanolo, quali sonnolenza, lentezza del linguaggio, disartria, lentezza dei riflessi, disorientamento, coma, ipertonia generalizzata, iperreflessia, ipersalivazione e trisma. Inoltre, è emerso che il clorobutanolo può indurre reazioni di ipersensibilità, ipotensione e prolungamento dell’intervallo QT.

Per quanto riguarda la cardiotossicità EMA riporta uno studio pubblicato [3] nel quale il clorobutanolo esercita un effetto diretto sul miocardio per azione di eccitazione della membrana e contrattilità depressa in vitro su rospo, rana o miocardio di ratto.

Inoltre, nel medesimo studio si evidenzia che il clorobutanolo (500 μg/ml ~2,8 mM) causa una diminuzione del 30% dell'ampiezza della contrazione e un aumento del 20% della durata del potenziale d'azione. Questi effetti prodotti dal clorobutanolo si sono manifestati rapidamente, comparendo entro 15 secondi e raggiungendo lo stato stazionario entro 5-10 minuti.

Una recente revisione affronta la questione di quali formulazioni endovenose di farmaci sul mercato statunitense contengano clorobutanolo e se risultino associati al rischio di aritmie e Torsioni di Puntas (TdP) [4]. Gli autori evidenziano nove farmaci (metadone, epinefrina, papaverina, ossitocina, vasopressina, testosterone, estradiolo, isoniazide e desmopressina) contenenti 2,5 mg/mL o 5,0 mg/mL di clorobutanolo. Per tutti e nove i farmaci il prolungamento dell'intervallo QT o TdP è stato riportato nel sistema di segnalazione degli eventi avversi (FAERS) della FDA e per cinque lo stesso è stato riportato in PubMed. Due dei nove farmaci avevano segnali positivi (mediante analisi di sproporzionalità) per TdP in FAERS (EB05 2,88 e 23,81, rispettivamente) e quattro sono stati riportati in articoli pubblicati come farmaci sospetti nei casi di TdP. L'esposizione alla dose raccomandata variava da 2 a 500 mg/giorno di clorobutanolo.

EMA conclude, quindi, che il clorobutanolo è un bloccante hERG, che agisce in sinergia con i bloccanti dei pori somministrati contemporaneamente. I dati provenienti dal database FAERS dell’FDA e i dati pubblicati in letteratura indicano un rischio di prolungamento dell'intervallo QT o aritmie TdP per diversi farmaci applicati EV conservati con clorobutanolo (intervallo di dose 2-500 mg/die clorobutanolo, rispettivamente 0,04-10 mg/kg di peso corporeo/giorno). Poiché mancano dati preclinici in vivo e studi clinici sul QT con clorobutanolo, non è possibile trarre conclusioni definitive sulla sicurezza cardiaca. Tuttavia, sulla base dei dati disponibili, non può essere escluso un rischio cardiotossico delle formulazioni endovenose contenenti clorobutanolo, specialmente se somministrate insieme a bloccanti hERG come il metadone.

Inoltre, studi preclinici in vitro e in vivo hanno dimostrato che dosi elevate e ripetute di clorbutanolo possono causare tossicità riproduttiva. Non è noto in che misura il clorbutanolo sia assorbito dopo somministrazione nasale ma, se completamente assorbito, l’esposizione stimata supera la soglia di esposizione giornaliera consentita di 0,5 mg/giorno. Per evitare potenziali effetti dannosi in seguito ad esposizione al clorbutanolo, l’utilizzo di Minirin/DDAVP 50mcg/ml spray nasale deve essere preso in considerazione solo in situazioni in cui formulazioni alternative di desmopressina non siano adatte all’uso.

Pertanto, l’azienda Ferring S.p.A. ha provveduto all’aggiornamento delle informazioni sul prodotto. In particolare:

Aggiornamento della sezione 4.4 (Avvertenze speciali e precauzioni d’uso) del Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) per evidenziare il potenziale rischio di prolungamento dell’intervallo QT e tossicità riproduttiva dopo esposizione al clorbutanolo e per evidenziare che Minirin/DDAVP 50mcg/ml spray nasale, soluzione deve essere preso in considerazione solo in situazioni in cui formulazioni alternative di desmopressina non siano adatte all’uso.

• Aggiornamento della sezione 4.6 (Gravidanza e allattamento) del RCP per sottolineare che Minirin/DDAVP 50mcg/ml spray nasale, soluzione contenente clorbutanolo non deve essere utilizzato durante la gravidanza o in donne che intendono iniziare una gravidanza.

• Aggiornamento della sezione 5.3 (Dati di sicurezza preclinici) del RCP con le informazioni relative ai dati preclinici sulla tossicità riproduttiva in seguito alla somministrazione di dosi elevate e ripetute di clorbutanolo nei ratti.

L’AIFA coglie l’occasione per ricordare l’importanza del trattamento del diabete insipido. In accordo a quanto riportato in RCP, le formulazioni nasali di desmopressina devono essere utilizzate solo in pazienti a cui non è possibile somministrare formulazioni orali. Pertanto, nonostante il potenziale rischio di prolungamento QT e l’associato rischio di aritmia e la possibile tossicità riproduttiva dell’eccipiente clorbutanolo, i benefici della somministrazione di Minirin/DDAVP 50mcg/ml spray nasale continuano a superare questi potenziali rischi in pazienti non in grado di ottenere una titolazione ottimale con le formulazioni orali di desmopressina.

BIBLIOGRAFIA

$11.       McCarty TS, Shah AD. Desmopressin. 2022 May 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 32119469.

$12.       SWP response to CMDh questions on chlorobutanol, 17-March 2021, EMA/CHMP/SWP/482438/2020 corr. 1* https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientificguideline/chmp-safety-working-partys-response-cmdh-questions-chlorobutanol_en.pdf

$13.       Hanson BA. Chlorobutanol. Handbook of pharmaceutical excipients, 6th Edition. Feb 2009. p166- m16 Hermsmeyer K, Aprigliano O. Effects of chlorobutanol and bradykinin on myocardial excitation. Am J Physiol. 1976;230(2):306-310.

$14.       Woosley RD, Romero K, Heise CW, Gallo T, Tate J, Woosley RL. Drug Safety 2019, 42:907–913.

Aggiornamento della Nota AIFA 96: nuovi criteri d’idoneità prescrittiva dell'integrazione con vitamina D

In data 20 febbraio 2023, l'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha aggiornato la Nota 96 (Delibera AIFA n. 48/2023 pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. XX) sui requisiti di adeguatezza prescrittiva dell'integrazione con vitamina D e suoi analoghi (colecalciferolo, calcifediolo), per la prevenzione e il trattamento degli stati di carenza negli adulti. Nello specifico, si raccomanda la determinazione dei livelli di 25(OH) vitamina D (25(OH)D) e la conseguente prescrizione terapeutica solo a casi clinici specifici [1].

La vitamina D, oltre ad essere assunta con l’alimentazione è anche prodotta per effetto dei raggi ultravioletti di tipo B sulla cute, che trasformano il precursore pro-vitamina D in pre-vitamina D e successivamente in vitamina D3 (colecalciferolo). La vitamina D può essere quindi depositata nel tessuto adiposo o riversata nel circolo ematico, previa trasformazione in 25OH D. La sua funzione primaria è quella di stimolare a livello intestinale l’assorbimento di calcio e fosforo, rendendoli disponibili per una corretta mineralizzazione dell’osso. Quando indicato, la vitamina D promuove la salute dell’osso e, insieme al calcio, contribuisce a proteggere dalla demineralizzazione [2]. Metanalisi che includono diversi studi randomizzati evidenziano una modesta riduzione del rischio di frattura con l’utilizzo di dosi specifiche di vitamina D3. Tuttavia, da studi realizzati in popolazioni non istituzionalizzate, viventi in autonomia, la riduzione di rischio legata alla somministrazione di vitamina D risulta non è risultata statisticamente significativa [2].

L'aggiornamento della Nota segue la pubblicazione di nuove evidenze scientifiche in merito al ruolo del trattamento con colecalciferolo sulla base del solo riscontro di ipovitaminosi, in assenza di concomitanti condizioni di rischio.

Nello studio randomizzato americano VITAL, l’integrazione di vitamina D in soggetti sani, sia con livelli di 25(OH)D >30 ng/ml che con bassa 25(OH)D, non riduce (vs placebo) il rischio di frattura [3]. Conclusioni analoghe emergono dallo studio europeo DO-HEALTH condotto su una popolazione anziana. In tale contesto, l’integrazione con dosi adeguate di vitamina D per tre anni non è stata in grado di modificare parametri di rischio cardiovascolare o ridurre il rischio di fratture non vertebrali [4].

Inoltre, è stata smentita l’efficacia della vitamina D nella lotta al COVID-19, nonostante alcuni dati sembravano legare il contagio e la gravità della malattia alla carenza di vitamina D. Diversi studi progettati e condotti con disegni appropriati non hanno mostrato alcun effetto protettivo della vitamina D nei confronti di durata del ricovero, gravità e mortalità da COVID-19 [2].

Particolare attenzione è stata riservata anche ai problemi di sicurezza legati all’assunzione di dosi elevate di vitamina D, cui consegue un invito alla prudenza e a non oltrepassare i livelli fisiologici. I principali eventi avversi sono rappresentati dall’ipercalcemia, che in genere risulta infrequente e associata all’utilizzo concomitante di integratori, e dall’aumento della calciuria con possibile incremento del rischio di litiasi, correlato alla assunzione contemporanea di supplementi di calcio [2].

Le principali novità introdotte con l'aggiornamento della Nota 96 sono, dunque, le seguenti:

- conferma dell’inappropriatezza del dosaggio della 25(OH)D in assenza di indicazioni cliniche o condizioni di rischio;

- introduzione della nuova categoria di rischio "persone con gravi disabilità motorie o allettate che vivono in casa";

- riduzione da 20 a 12 ng/ml (o da 50 a 30 nmol/L) del livello massimo di vitamina 25(OH)D sierica necessaria ai fini del rimborso;

- aggiornamento del paragrafo relativo alle evidenze più recenti, inserimento di un breve paragrafo su vitamina D e COVID-19 e di un paragrafo sui potenziali rischi connessi all'uso improprio di preparati a base di vitamina D [1].

La Nota 96 aggiornata e il suo allegato sono disponibili sul portale AIFA alla pagina dedicata.

Bibliografia e Sitografia

$ 1.      AIFA – AIFA Note 96 'Prevention and treatment of vitamin D deficiency' has been updated – Disponibile al link: https://www.aifa.gov.it/en/-/aggiornata_nota_96_vitamina_d_21_02_2023

$ 2.      AIFA – Nota 96 – Disponibile al link: https://www.aifa.gov.it/en/nota-96

$ 3.      LeBoff, M. S., Greenspan, S. L., Insogna, K. L., Lewiecki, E. M., Saag, K. G., Singer, A. J., & Siris, E. S. (2022). The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporosis international: a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA, 33(10), 2049–2102

$ 4.      Bischoff-Ferrari, H. A., Vellas, B., Rizzoli, R., Kressig, R. W., da Silva, J. A. P., Blauth, M., Felson, D. T., McCloskey, E. V., Watzl, B., Hofbauer, L. C., Felsenberg, D., Willett, W. C., Dawson-Hughes, B., Manson, J. E., Siebert, U., Theiler, R., Staehelin, H. B., de Godoi Rezende Costa Molino, C., Chocano-Bedoya, P. O., Abderhalden, L. A., … DO-HEALTH Research Group (2020). Effect of Vitamin D Supplementation, Omega-3 Fatty Acid Supplementation, or a Strength-Training Exercise Program on Clinical Outcomes in Older Adults: The DO-HEALTH Randomized Clinical Trial. JAMA, 324(18), 1855–1868.