L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) pubblica una nota informativa in merito al rischio di interazione farmacologica tra ritonavir e levotiroxina.

In data 11 Maggio 2018, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha pubblicato una nota informativa sul rischio di interazione farmacologica tra ritonavir e levotiroxina con riduzione dell’efficacia terapeutica della levotiroxina e conseguente ipotiroidismo.

Il trattamento con levotiroxina rappresenta lo standard of care nei pazienti affetti da ipotiroidismo [1]. Dopo somministrazione, la levotiroxina è biologicamente convertita nella sua forma attiva, triiodotironina (T3), attraverso la deiodinazione dell’anello esterno in fegato e reni. Oltre alla deiodinazione, gli ormoni tiroidei sono metabolizzati dalle solfotrasferasi e dall’uridina difosfato glucuronosiltransferasi (UGT). Ritonavir è un inibitore della proteasi ampiamente utilizzato nella terapia del virus dell'immunodeficienza umana (HIV). È stato ampiamente dimostrato che il ritonavir è implicato in numerose interazioni farmacologiche, in quanto agisce sia come farmaco-inibitore di alcune isoforme del citocromo P 450 (CYP3A4 e CYP2D6) e della glicoproteina P, che come farmaco induttore dei CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19 e UGT [2]. Questi effetti possono influenzare le concentrazioni sieriche di farmaci metabolizzati dai sopracitati enzimi, comportando in taluni casi la necessità di utilizzare dosi di farmaco più elevate per ottenere un effetto terapeutico. A riguardo, sono stati riportati casi di interazione farmaco-farmaco tra ritonavir e substrati dell’UGT, quali etinil estradiolo, lamotrigina, acido valproico e levotiroxina [3]. Per quanto riguarda la levotiroxina, è stata descritta l’interazione con ritonavir in una paziente affetta da tiroidite autoimmune secondaria alla terapia con interferone alfa. In particolare, in tale caso, dopo un mese dall’inizio della terapia con ritonavir, la paziente ha presentato un aumento delle concentrazione di ormone tireostimolante (TSH), richiedendo un raddoppio della dose di levotiroxina per il raggiungimento del target terapeutico. Successivamente allo switch della terapia con ritonavir all’indinavir a causa dell’insorgenza di epatite, la dose di levotiroxina è stata nuovamente ridotta [4]. Altro sospetto di interazione farmacologica tra ritonavir e levotiroxina è stata descritta da Touzot et al. in un paziente affetto da HIV e ipotiroidismo secondario, i cui livelli di TSH si sono normalizzati solo dopo la sospensione della terapia antivirale con ritonavir [5]. Infine, Ruellan et al. descrivono brevemente due casi di sospetta interazione farmacologica con fosamprenavir/ritonavir e levotiroxina. In entrambi i casi è stato necessario sospendere la terapia fosamprenavir/ritonavir per il raggiungimento del target terapeutico con la levotiroxina [6].

La nota informativa dell’AIFA è conseguente all’analisi del segnale del database di Farmacovigilanza (Eudravigilance) effettuata dall’Agenzia Europea dei Medicinali, che ha evidenziato un aumento del numero di casi segnalati post-marketing e indicativi di una potenziale interazione tra ritonavir e levotiroxina. In particolare, in seguito a tale segnale, il Comitato di Valutazione dei Rischi per la Farmacovigilanza (PRAC) ha raccomandato a tutti i Titolari di Autorizzazione all’Immissione in Commercio di tali farmaci l’aggiornamento del Riassunto Caratteristiche del Prodotto e del Foglio Illustrativo per aggiungere informazioni inerenti l’interazione tra ritonavir e levotiroxina. Nello specifico, sarà raccomandato all’interno del Riassunto Caratteristiche del Prodotto e del Foglio Illustrativo il monitoraggio del TSH in pazienti co-trattati con levotiroxina e ritonavir.

Referenze

1.      Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014; 24:1670-751.

2.      Sahajpal R, Ahmed RA, Hughes CA, Foisy MM. Probable interaction between levothyroxine and ritonavir: Case report and literature review. Am J Health Syst Pharm. 2017 Apr 15;74(8):587-592.

3.      Foisy MM, Yakiwchuk EM, Hughes CA. Induction effects of ritonavir: implications for drug interactions. Ann Pharmacother. 2008; 42:1048-59

4.      Tseng A, Fletcher D. Interaction between ritonavir and levothyroxine. AIDS. 1998; 12:2235-6.

5.      Touzot M, Beller CL, Touzot F et al. Dramatic interaction between levothyroxine and lopinavir/ritonavir in a HIV-infected patient. AIDS. 2006; 20:1210-2.

6.      Ruellan A, Veyrac G, Lefbvre M et al. Interaction between levothyroxine and ritonavir-boosted amprenavir in human immunodeficiency virus infected patients. Reactions Weekly. 2011; 1378:18.

   

  

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