Farmacovigilanza

BPCO: nuove linee guida Gold

Le Linee Guida Global initiative for the diagnosis, management and prevention of Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) per la gestione ed il trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), sono state recentemente aggiornate⁽¹⁾. La revisione introduce alcune novità al documento pubblicato nell’ottobre 2016.

La BPCO è una malattia comune, prevenibile e curabile, caratterizzata dalla persistenza di sintomi respiratori e limitazione al flusso aereo e/o alterazioni alveolari, dovute alla prolungata esposizione a sostanze irritanti di varia natura tra cui fumo il di sigaretta e gli inquinanti ambientali.

I fattori di rischio ambientali agiscono in combinazione ai fattori propri dell’ospite quali le anomalie genetiche, le alterazioni dello sviluppo polmonare e l’invecchiamento, determinando il progressivo rimodellamento delle vie aeree che caratterizza la malattia.

La diagnosi va presa in considerazione in pazienti che presentano dispnea, tosse cronica ed espettorazione. In questo contesto clinico, la valutazione del rapporto FEV1/FVC <0,70, dopo la broncodilatazione, è necessario ad effettuare la corretta diagnosi e valutare la gravità della malattia. In questo scenario, le nuova linee guida sottolineano il valore predittivo del FEV1 di outcome clinici quali mortalità, ospedalizzazione, necessità di ricorrere a trapianto del polmone e ricorso a terapie non farmacologiche. Ciononostante il FEV1, da solo, non è un parametro sensibile al fine di determinare la scelta terapeutica più appropriata, in quanto nella valutazione del singolo paziente va comunque associato alla valutazione globale della storia clinica ed anamnestica (in particolare la presenza di esacerbazioni o riacutizzazioni). Inoltre, la valutazione della gravità dei sintomi effettuata mediante questionari (questionario modificato del British Medical Research Council, mMRC o COPD Assessment Test, CAT) è necessaria al fine di personalizzare la terapia, in particolare quella non farmacologica.

Viene aggiornato anche lo strumento di valutazione del rischio ABCD, che individuava 4 classi di trattamento in relazione ai sintomi, agli episodi di riacutizzazione e alla gravità dell’ostruzione bronchiale. Il nuovo strumento si basa sulla valutazione dei sintomi e del rischio di riacutizzazioni. Al gruppo A appartengono i pazienti con sintomatologia lieve e con una o nessuna riacutizzazione/anno che beneficiano della monoterapia a base di broncodilatatori a breve o lunga durata d’azione, da sospendere qualora il paziente non ne ricavasse l’effetto sperato. Del gruppo B fanno parte pazienti con sintomatologia grave e una o nessuna riacutizzazione/anno, da trattare con la combinazione di LABA (beta-agonisti a lunga durata d’azione) e LAMA (anti-muscarinici a lunga durata d’azione); le nuove Linee Guida supportano, infatti, il ricorso alla doppia broncodilatazione come terapia di prima scelta nel trattamento di forme da moderate a severe, allo scopo di migliorare la dispnea e la performance dopo esercizio fisico.

Al gruppo C appartengono i pazienti con sintomatologia lieve e riacutizzazioni frequenti che possono essere trattati con un LAMA in monoterapia, o con l’associazione LABA/LAMA o LABA/ICS (corticosteroidi per via inalatoria). Gli effetti dei corticosteroidi sull’infiammazione polmonare e sistemica nei pazienti affetti da BPCO sono controversi e il loro ruolo è limitato a specifiche indicazioni, come nelle forme overlap o con aumento della conta degli eosinofili. Poiché gli ICS possono aumentare il rischio di polmonite, osteoporosi, cataratta, candidosi del cavo orale, oltre che peggiorare il controllo glicemico, la combinazione LABA/LAMA resta il trattamento di prima scelta. La terapia di combinazione LABA/LAMA è, inoltre, in grado di ridurre le esacerbazioni di malattia sia rispetto alla monoterapia che alla combinazione con ICS (evidenze di grado A).

I pazienti del gruppo D presentano sintomatologia molto grave e un elevato rischio di riacutizzazioni. Anche se il trattamento con ICS può favorire lo sviluppo di polmonite, la triplice associazione ICS/LABA/LAMA è risultata molto efficace nel migliorare l’outcome clinico. Qualora non si raggiungesse il successo terapeutico sperato, per la presenza di ripetute riacutizzazioni dei sintomi o per valori di FEV1 <50%, è possibile considerare il ricorso ad altre opzioni terapeutiche come l’aggiunta di roflumilast (inibitore della fosfodiesterasi 4, PDF-4) o di un macrolide (azitromicina o eritromicina) anche in pazienti ex fumatori. Il trattamento regolare con mucolitici quali carbocisteina o N-acetilcisteina riduce le riacutizzazioni e migliora lo stato di salute in pazienti che non assumono ICS (evidenze di grado B), mentre non ci sono ancora evidenze a supporto dell’uso dei corticosteroidi per via sistemica (evidenza di grado C) e l’uso degli antileucotrieni rimane controverso.

È, inoltre, disponibile il nuovo algoritmo terapeutico, un modello proposto al fine di guidare il clinico nella scelta, oltre che nell’aggiunta o nella sospensione dei farmaci più efficaci nel trattare le forme con maggiore variabilità clinico-sintomatologica.    

Bibliografia

1) Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, GOLD 2017 disponibili su:

http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/