L’AIFA aggiorna l’RCP del medicinale apomorfina cloridrato.
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In una nota informativa del 19/04/2016, dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), si informano i medici prescrittori che si provvederà ad aggiornare il riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP) ed il foglietto illustrativo delle specialità medicinali Apofin® e Apofin Stylo® (apomorfina cloridrato) in merito al rischio di allungamento del QT associato al trattamento concomitante con domperidone(1).
Secondo le Linee Guida Nazionali per la Diagnosi e Trattamento del Parkinson, il farmaco trova indicazione nel trattamento al bisogno delle fluttuazioni motorie (fenomeno on-off) resistenti alla terapia con levodopa e altri dopamino-agonisti(2).
L’apomorfina è un potente agonista dopaminergico dei recettori D1 e D2. Le proprietà antiparkinsoniane sono correlate alla stimolazione diretta del recettore dopaminergico post-sinaptico a livello nigro-striatale(3).
Al contrario, il domperidone è un antagonista dopaminergico utilizzato nel trattamento a breve termine di nausea e vomito di diversa eziologia; è indicato come antiemetico in chemioterapia o durante trattamenti farmacologici con levodopa o bromocriptina in pazienti affetti da Morbo di Parkinson. Riduce, inoltre, l’emesi indotta da apomorfina. In tal caso, il trattamento con domperidone va iniziato almeno due giorni prima dell’inizio della terapia.
Nel 2014 una revisione concordata con le autorità regolatorie europee, ha concluso che l’impiego di domperidone può essere associato a un aumentato rischio di prolungamento dell’intervallo QT, comparsa di gravi aritmie ventricolari e morte cardiaca improvvisa, soprattutto in pazienti di età superiore ai 60 anni e a dosi superiori a 30 mg/die e in pazienti che assumono in concomitanza farmaci che prolungano l’intervallo QT o inibitori del CYP3A4(4).
Poiché anche l’apomorfina ad alte dosi può prolungare l’intervallo QT mediante il blocco dei canali del potassio di tipo hERG1 con prolungamento della fase di ripolarizzazione dei miocardiociti(5), l’EMA ha avviato una revisione che ne ha valutato la sicurezza in associazione al domperidone.
Al fine di migliorare il rapporto rischio/beneficio, sono necessarie misure che includono la restrizione delle indicazioni d’uso in pazienti con scompenso cardiaco, insufficienza epatica e condizioni che possono alterare la concentrazione degli elettroliti (come diarrea severa e diuretici), con particolare attenzione alla kaliemia, fattore predisponente all’insorgenza di torsione di punta e arresto cardiaco. È necessario pertanto, che tutti i pazienti siano attentamente monitorati prima e durante la terapia mediante l’esecuzione di tracciati elettrocardiografici allo scopo di valutare le eventuali variazioni del QTc.
Per quanto riguarda il profilo di sicurezza, studi clinici riportano casi di allucinazioni visive, modificazioni della personalità, confusione mentale in pazienti trattati con apomorfina, con incidenza del 14% già alla seconda settimana di trattamentoe sincope nel 2% dei casi(6).
La casa farmaceutica produttrice di Apofin® e Apofin Stylo® ha pertanto provveduto ad aggiornare anche il paragrafo degli effetti indesiderati, includendo le allucinazioni tra gli eventi avversi che si verificano con frequenza ≥1/10 e la sincope tra quelli non comuni.
Gli stessi pazienti vanno informati di rivolgersi al medico curante qualora dovessero insorgere palpitazioni e perdita di coscienza.
Bibliografia
1) http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/DHPC_Apomorfina_19.04.2016.pdf
2) Linee guida della diagnosi e terapia del Parkinson 2013
3) Kulisevsky J, Luquin MR, Arbelo JM, Burguera JA, Carrillo F, Castro A, Chacón J, García-Ruiz PJ, Lezcano E, Mir P,Martinez-Castrillo JC, Martínez-Torres I, Puente V, Sesar A, Valldeoriola-Serra F, Yañez R. Advanced Parkinson's disease: clinical characteristics and treatment. Part II.Neurologia. 2013 Nov-Dec;28(9):558-83.
4) http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/nii_Domperidone_Art_31.pdf
5)Raymond S. Hurst HS, Higdona NR, Judy A. Lawsona JA et all. Dopamine receptor agonists differ in their actions on cardiac ion channels.European Journal of Pharmacology
Volume 482, Issues 1–3, 15 December 2003, Pages 31–37
5) Ruggieri S, Stocchi F, Carta A, et al: Side-effects of subcutaneous apomorphine in Parkinson's disease (letter). Lancet 1989; 1:566.
