Farmacovigilanza

SINDROME ORTICARIA DA CONTATTO CAUSATA DAL POLYAMINOPROPYL BIGUANIDE CONTENUTO IN SALVIETTINE PER L'IGIENE INTIMA

12/02/2015

Lidia Sautebin e Immacolata Caputo - Dipartimento di Farmacia, Università di Napoli Federico II.

Riportiamo di seguito un articolo apparso su Contact Dermatitis (Contact Dermatitis 2014: 71, 307-309), di Kris Creytens¹, An Goossens¹, Margriet Faber², Didier Ebo² e Olivier Aerts³ (¹Department of Dermatology, University Hospitals K.U. Leuven, 3000 Leuven, Belgium, ²Department of Immunology-Allergology-Rheumatology, Faculty of Medicine and Health Sciences, University of Antwerp, 2650 Antwerp, Belgium e ³Department of Dermatology, University Hospital UA, 2650 Antwerp, Belgium) relativo ad un caso di orticaria da contatto causata dal Polyaminopropyl Biguanide, contenuto in salviettine per l'igiene intima.

Gli Autori evidenziano che sono note le reazioni allergiche gravi di tipo immediato dovute alle sostanze chimiche a basso peso molecolare o ai prodotti derivati da proteine presenti nei cosmetici, ma che sono considerate rare. Nell'articolo gli Autori descrivono il caso di un uomo che ha sviluppato una reazione sistemica immediata grave in seguito all'uso di salviettine umidificate per l'igiene intima.

CASO CLINICO

Il caso descritto riguarda un uomo di 39 anni, di origine caucasica, atopico (eczema e rino-congiuntivite) e diabetico (che assumeva metformina per via orale) che, nel mese di ottobre 2012, aveva riferito agli Autori una storia di prurito anale, angioedema e malessere generale in seguito dell'uso di salviettine umidificate per l'igiene intima, che lo aveva spinto a recarsi presso il reparto d'urgenza della loro clinica dermatologica. Gli Autori riferiscono che il paziente, in precedenza, aveva già avuto esperienze simili in seguito all'uso di salviettine umidificate. Gli Autori, quindi, avevano eseguito i patch test con la serie europea di riferimento e, inoltre, avevano eseguito sia il patch test che il prick test con le salviettine e con gli ingredienti che erano disponibili, cioè, il fenossietanolo 1% pet., la chamomilla recutita (camomilla tedesca) 1% pet., l'estratto di anthemis nobilis (camomilla romana) 1% pet. e il cocamidopropyl betaina 1% aq. (tutti ottenuti dal Chemotechnique, Vellinge, Svezia), il glicole propilenico 10% aq., l'allantoina 1% pet., e il polyaminopropyl biguanide diluito 1:10 con acqua (preparata dagli Autori). Gli Autori riferiscono che i controlli positivi e negativi per il prick test erano, rispettivamente, l'istamina e la soluzione fisiologica. Aggiungono, inoltre, che con il prick test era stata testata anche la clorexidina (1% aq.), un'altro derivato biguanide. Gli Autori riportano che tutti i patch test avevano dato esito negativo, mentre i prick test, sia per le salviettine che per l'ingrediente poliesametilen biguanide (PHMB), avevano provocato forti reazioni positive dopo 15 minuti, che continuavano ad aumentare di intensità durante le 2 ore successive. Il prick test con clorexidina, invece, aveva dato un risultato negativo. Gli Autori riferiscono, inoltre, di aver eseguito un test di attivazione basofila in citometria a flusso (BAT) (1, 2) con il polyaminopropyl biguanide e la clorexidina, risultato positivo per il PHMB ma negativo per la clorexidina. Questo test era stato eseguito anche in 3 individui sani (controlli) che erano stati frequentemente esposti al polyaminopropyl biguanide, ma che non avevano avuto conseguenze come risultato di questa esposizione frequente.

DISCUSSIONE

Gli Autori riportano che il polyaminopropyl biguanide (INCI) (CAS nos. 32289-58-0; 70170-61-5; 133029-32-0; 28757-47-3), la poliesanide (INN) e il PHMB (CAS n. 32289-58-0) sono nomi di sostanze battericida ad ampio spettro e ad azione rapida, che, attualmente, sono ampiamente utilizzate come conservanti nei cosmetici, come gli struccanti, i tonici, i detergenti per il viso e le salviettine (per bambini). L'uso di questa sostanza è consentito fino a concentrazioni dello 0,3%, secondo l'allegato VI della Direttiva europea sui cosmetici 76/768/CEE (ndt: dall’11 luglio 2013 la legislazione in vigore è il Regolamento CE n.1223/2009, che nell'Allegato V riporta la concentrazione massima autorizzata di PAPB che risulta essere la stessa). (3). Gli Autori aggiungono che questa sostanza è utilizzata anche come disinfettante dell'acqua nel trattamento di piscine. Gli Autori sottolineano, inoltre, che negli ultimi anni, c'è stato un uso crescente del PHMB come componente di soluzioni antisettiche per la cura delle ferite, gel e fasciature (4). Gli Autori riportano una serie di articoli di letteratura scientifica in cui si parla del PHMB. Dissemond et al. consigliavano il PHMB come prima scelta per il trattamento delle ferite croniche e acute, colonizzate e localmente infette (5). Riportavano, inoltre, che tale sostanza è utilizzata anche nei disinfettanti non analcolici e nelle lozioni per lo sfregamento delle mani, che sono molto usate negli ospedali. Altri Autori riferivano che il PHMB è l'antisettico più frequentemente utilizzato in chirurgia ortopedica e traumatica, grazie alla sua compatibilità tissutale (6). Altri ancora riportavano che il PHMB è un antisettico preoperatorio alternativo per i pazienti intolleranti allo iodio nella chirurgia della cataratta (7).Gli Autori citano, inoltre, un articolo di Maibach e Johnson, che nel 1975, avevano descritto la sindrome di orticaria da contatto (8), che era stata suddivisa in quattro fasi diverse a seconda della gravità: le fasi 1 e 2 comprendevano solo reazioni cutanee, mentre le fasi 3 e 4 includevano anche reazioni extracutanee. La fase 3, inoltre, comprendeva l'asma bronchiale, la rino-congiuntivite e sintomi oro-laringei o gastrointestinali e la fase 4 includeva reazioni anafilattiche (9). Gli Autori riferiscono che, in precedenza, erano stati pubblicati in letteratura quattro casi di sindrome di orticaria da contatto causata dal PHMB; 3 casi si erano verificati durante un intervento chirurgico (10, 11) e il quarto in tre diverse occasioni, cioè, in seguito all'uso di una medicazione, di un antisettico e di salviette umidificate (12). A tale proposito, gli Autori citano un articolo di Olivieri in cui veniva descritto il caso di una ragazza di 18 anni e di un ragazzo di 15 anni che avevano avuto entrambi gravi reazioni immediate in seguito all'uso di un disinfettante, contenente il PHMB, per pulire le ferite durante un intervento chirurgico ortopedico. L'ipersensibilità immediata al PHMB era stata dimostrata da risultati positivi ai prick test. Entrambi i pazienti, inoltre, erano stati precedentemente esposti alla clorexidina, ma il prick test con questa sostanza aveva dato risultati negativi. Gli autori citano, inoltre, un articolo di Ferrarini che aveva descritto un caso di anafilassi in un ragazzo di 14 anni, verificatosi durante un intervento chirurgico ortopedico in seguito all'uso perioperatorio di una soluzione contenente il PHMB sulla ferita. In questo caso era stata ipotizzata l'ipersensibilità di tipo immediato al PHMB, ma non erano stati eseguiti i prick test. Gli Autori riportano, infine, il quarto caso riferito in un articolo di Kautz che aveva descritto il caso di una donna di 81 anni con sintomi di una sindrome di orticaria da contatto, in fase 3, manifestata dopo l'uso di una nuova marca di salviettine umidificate contenenti il PHMB. Kautz sottolineava che la donna aveva già manifestato tre episodi di sindrome di orticaria da contatto con sintomi lievi causati dallo stesso agente antimicrobico: uno di fase 2 causato da una medicazione per la cura di ferite e due episodi successivi verificati in seguito all'utilizzo di due differenti prodotti per la pulizia di ferite. I prick test eseguiti per questa paziente con il PHMB e la clorexidina avevano dato risultati positivi e l'immunoCAPs aveva rivelato IgE specifiche per il PHMB e la clorexidina. Gli Autori evidenziano, quindi, che Kautz era stato in grado di dimostrare in vitro la limitata reattività crociata, con maggiore avidità degli anticorpi IgE della paziente per il PMBH rispetto alla clorexidina. Gli Autori riferiscono che il loro paziente non aveva reagito alla clorexidina, sia con il prick test che con il test BAT. Gli Autori sottolineano che la clorexidina è anch'essa un biguanide, ed è nota essere la causa di reazioni cutanee immediate IgE-mediate (13, 14). Come la clorexidina anche la metformina ha due gruppi biguanidinici. Gli Autori riferiscono che era già stato riportato in letteratura lo sviluppo di angioedema subito dopo l'assunzione di una singola dose di metformina (15). Gli Autori puntualizzano che il loro paziente, tuttavia, non aveva riportato effetti collaterali avversi a questo farmaco. Gli Autori sottolineano che il PHMB è una causa rara di allergia da contatto di tipo ritardato. A conferma di tale affermazione gli Autori riferiscono che, in soggetti sottoposti a patch test in studi di McFadden (16) e Schnuch et al., (17, 18), le reazioni positive ai patch test, infatti, erano state ottenute, rispettivamente, con una frequenza molto bassa, cioè dello 0,5%, e dello 0,4-0,8%. Gli Autori, inoltre, riportano che più recentemente, è stato dimostrato che il PHMB è un allergene "occupazionale" negli operatori del settore sanitario, a causa del suo uso nelle soluzioni non alcoliche per lo sfregamento delle mani (19), ma anche nelle salviettine umidificate (20) e negli struccanti (Aerts, osservazione personale, 2014). Gli Autori riportano che secondo l'Agenzia europea per le sostanze chimiche, il PHMB è una sostanza fortemente irritante per gli occhi del coniglio, ma che non era stato classificato come irritante della pelle o delle vie respiratorie. Riferiscono, inoltre, che il PHMB era considerato essere un sensibilizzante sulla base di studi sia nell'animale che nell'uomo (21).

CONCLUSIONE

In base alla loro conoscenza gli Autori riferiscono che a) questo è il secondo caso di sindrome orticaria da contatto grave (fase 3) causata dal PHMB, contenuto in salviettine umidificate, con meccanismo IgE-mediato; b) anche se era stata segnalata una cross-sensibilità (parziale) alla clorexidina in questo caso clinico non era stato possibile evidenziarla. Gli Autori concludono sottolineando che, essendo stato dimostrato che il PHMB ha proprietà sensibilizzanti, il suo uso sempre più crescente nei disinfettanti non-analcolici per la cura delle ferite ed anche come conservante nei cosmetici, richiede un’attenta sorveglianza in quanto allergene emergente.

 BIBLIOGRAFIA

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5. Dissemond J, Gerber V, Kramer A, Riepe G, Strohal R, Vasel-Biergans A, Eberlein T. A practice-oriented recommendation for treatment of critically colonised and locally infected wounds using polihexanide. J Tissue Viability 2010: 19: 106–115.

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