Comunicato stampa dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) in merito alle limitazioni nell’uso combinato di farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina.
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In data 28/07/2014, l’AIFA ha emanato una nota informativa circa alcune limitazioni da applicare quando si ricorre a un uso combinato di farmaci che agiscono sul sistema renina – angiotensina (RAS). Ad oggi, i farmaci inibitori del sistema RAS, indicati per il trattamento dell’ipertensione arteriosa, sono gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina I (ACEi), gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II (sartani o ARB) e gli inibitori diretti della renina (DRI-Aliskiren). La rivalutazione sull’uso combinato di tali farmaci è stata avviata su richiesta dell’AIFA, ai sensi dell'articolo 31 della direttiva 2001/83/CE, ed è stata valutata, in primo luogo, dal Comitato di Valutazione dei Rischi per la Farmacovigilanza (PRAC) e successivamente, dato che tali farmaci sono autorizzati con procedura centralizzata, dal Comitato per i Medicinali per Uso Umano (CHMP). Le opinioni del PRAC e del CHMP sono state già pubblicate, rispettivamente in data 11/04/2014 e 23/05/2014, sul sito dell’AIFA e del Centro Regionale di Farmacovigilanza e Farmacoepidemiologia della Regione Campania (www.farmacovigilanza.unina2.it). Come riportato nelle precedenti news, la valutazione del PRAC e del CHMP è conseguente i risultati di diversi trials clinici, tra cui lo studio ONTARGET, che ha valutato la terapia combinata con telmisartan (ARB) e ramipril (ACEi) in soggetti con diabete e ad alto rischio di malattie vascolari, l’ALTITUDE che ha valutato i potenziali benefici di aliskiren in aggiunta a un ACEi o a un ARB nel ridurre il rischio di eventi cardiovascolari e renali in pazienti con diabete di tipo 2 ad alto rischio di eventi cardiovascolari e renali fatali e non e, infine, lo studio VA-NEPHRON-D che ha verificato la sicurezza e l’efficacia della combinazione ACEi e ARB vs la monoterapia con ARB sul rallentamento della progressione della nefropatia diabetica proteinurica. I risultati di questi trials sono stati soddisfacenti per quanto riguarda il controllo della pressione arteriosa e la riduzione dell’albuminuria, ma hanno fallito nel dimostrare una protezione d’organo, sia a livello renale che cardiovascolare. Infatti, è stato riscontrato che un duplice blocco del RAS non è in grado di ridurre la morbilità cardiovascolare e renale e, al contrario, incrementa il rischio d’iperkaliemia e d’insufficienza renale (1-3). In particolare, la combinazione di un ARB con un ACEi è stata associata, rispetto alla monoterapia, a un maggiore rischio d’iperkaliemia, ipotensione e danno renale. Inoltre, con la terapia combinata non sono stati osservati benefici statisticamente significativi, ad eccezione che in una piccola sottopopolazione di pazienti con insufficienza cardiaca, in cui altri trattamenti non sono risultati efficaci. Alla luce dei risultati di tali studi clinici e sulla base delle raccomandazioni del PRAC e del CHMP, l’AIFA sconsiglia la somministrazione di terapie combinate di farmaci inibenti il RAS e, in particolare, l’associazione ARB/ACEi in pazienti con nefropatia diabetica. Inoltre, conferma la controindicazione nell’uso dell’associazione aliskiren/ARB o ACEi in pazienti con diabete mellito o insufficienza renale (GFR < 60 mL/min/1,73m2). Infine, raccomanda che, quando risulta assolutamente necessaria, la somministrazione combinata di ACEi e ARB venga effettuata sotto la supervisione di uno specialista e mediante un attento monitoraggio della funzione renale, dell’equilibrio elettrolitico e della pressione arteriosa.
Siti di riferimento:
http://www.agenziafarmaco.gov.it/
http://www.ema.europa.eu/ema/
Bibligrafia
1. Yusuf S. Teo KK, Pogue J, Dyal L, et al. The ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358:1547-59.
2. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, et al. The ALTITUDE Investigators. Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med. 2012;367:2204-13.
3. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. VA NEPHRON-D Investigators. Combined Angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med. 2013;369:1892-903.
