Il Comitato dell’Agenzia Europea per i Medicinali per Uso Umano (CHMP) raccomanda di non utilizzare terapie combinate di farmaci che inibiscono il sistema renina-angiotensina (RAS).

In data 23/05/2014, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), in accordo con il CHMP, conferma quanto precedentemente esposto dal Comitato di Valutazione dei Rischi per la Farmacovigilanza (PRAC) sull’uso combinato di farmaci inibenti il RAS. Il comunicato del PRAC è stato pubblicato con una nota informativa da parte dell’AIFA in data 11/04/2014 ed è disponibile nella sezione NEWS dell’indirizzo www.farmacovigilanza.unina2.it. Ad oggi, i farmaci inibitori del sistema RAS, indicati per il trattamento dell’ipertensione arteriosa, sono gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina I (ACEi), gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II (Sartani o ARB) e gli inibitori diretti della renina (DRI-Aliskiren).        
La valutazione del PRAC è conseguente i risultati di diversi trials clinici: lo studio ONTARGET, che ha valutato la terapia combinata con telmisartan (ARB) e ramipril (ACEi) in soggetti con diabete e ad alto rischio di malattie vascolari; l’ALTITUDE che ha valutato i potenziali benefici di aliskiren in aggiunta o a un ACEi o a un ARB nel ridurre il rischio di eventi cardiovascolari e renali in pazienti con diabete di tipo 2 ad alto rischio di eventi cardiovascolari e renali fatali e non e lo studio VA-NEPHRON-D che, infine, ha verificato la sicurezza e l’efficacia della combinazione ACEi e ARB vs la monoterapia con ARB sul rallentamento della progressione della nefropatia diabetica proteinurica. I risultati di questi trials sono stati soddisfacenti per quanto riguarda il controllo della pressione arteriosa e la riduzione dell’albuminuria, ma hanno fallito nel dimostrare una protezione d’organo, sia a livello renale che cardiovascolare. Infatti, è stato riscontrato che un duplice blocco del RAS non è in grado di ridurre la morbilità cardiovascolare e renale e, al contrario, incrementa il rischio di iperkaliemia e di insufficienza renale (1-3). In particolare, la combinazione di un ARB con un ACEi è stata associata, rispetto alla monoterapia, a un maggiore rischio di iperkaliemia, ipotensione e danno renale. Inoltre, con la terapia combinata non sono stati osservati benefici statisticamente significativi, ad eccezione che in una piccola sottopopolazione di pazienti con insufficienza cardiaca, in cui altri trattamenti non sono risultati efficaci. Alla luce dei risultati di tali studi clinici e sulla base delle raccomandazioni del PRAC, il CHMP sconsiglia la somministrazione di terapie combinate di farmaci inibenti il RAS e, in particolare, l’associazione ARB/ACEi in pazienti con nefropatia diabetica. Inoltre, conferma la controindicazione nell’uso dell’associazione aliskiren/ARB o ACEi in pazienti con diabete mellito o insufficienza renale (GFR < 60 mL/min/1,73m²). Infine, raccomanda che, quando risulta assolutamente necessaria, la somministrazione combinata di ACEi e ARB venga effettuata sotto la supervisione di uno specialista e mediante un attento monitoraggio della funzione renale, dell’equilibrio elettrolitico e della pressione arteriosa, soprattutto nei pazienti con insufficienza cardiaca. In tali pazienti, l’associazione ACEi/ARB è indicata solo in caso di fallimento terapeutico o ipersensibilità ai farmaci antagonisti dell’aldosterone. In conclusione, il parere del CHMP verrà trasmesso alla Commissione Europea che adotterà una decisione definitiva.    
Siti di riferimento:    
http://www.agenziafarmaco.gov.it/
http://www.ema.europa.eu/ema/

Bibligrafia

1.Yusuf S. Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacker H, Dagenais G, Sleight P, Anderson C. TheONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events.N Engl J Med.2008;358:1547-59.

2. Parving HH, Brenner BM,McMurray JJ,de Zeeuw D,Haffner SM,Solomon SD,Chaturvedi N,Persson F,Desai AS,Nicolaides M,Richard A,Xiang Z,Brunel P,Pfeffer MA. TheALTITUDE Investigators.Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med.2012;367:2204-13.

3. Fried LF,Emanuele N,Zhang JH,Brophy M,Conner TA,Duckworth W,Leehey DJ,McCullough PA,O'Connor T,Palevsky PM,Reilly RF,Seliger SL,Warren SR,Watnick S,Peduzzi P,Guarino P. VA NEPHRON-D Investigators. Combined Angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med.2013;369:1892-903.