Farmacovigilanza

Sclerosi sistemica: l’impiego di farmaci gastroprotettori potrebbe interferire con l’efficacia del mofetil micofenolato.

Uno studio recentemente pubblicato ha evidenziato la possibile interazione tra farmaci gastroprotettori, come gli inibitori della pompa protonica (IPP) o antagonisti del recettore H2 dell’istamina (H2RA), ed il mofetil micofenolato (MMF), farmaco utilizzato in pazienti affetti da sclerosi sistemica (scleroderma, SSc) [1].

La Sclerosi sistemica è una rara malattia cronica di tipo autoimmune a carico del tessuto connettivo, che colpisce soprattutto le donne giovani e di mezza età [2]. Tale patologia risulta spesso caratterizzata da fibrosi e vasculopatia a carico della cute, ma non solo. Alcuni pazienti sviluppano importanti complicanze multiorgano, spesso a livello cardiopolmonare e gastrointestinale. In particolare, tra le complicanze più frequenti ed impattanti sulla morbilità e mortalità della SSc emergono la malattia polmonare interstiziale (ILD), l'ipertensione arteriosa polmonare e disfunzioni patologiche a carico dell’esofago, intestino tenue e colon.

Attualmente, la ILD è la causa di morte più comune tra i pazienti con SSc, e la terapia standard è tradizionalmente rappresentata da farmaci immunosoppressori, quali micofenolato mofetile (MMF) o ciclofosfamide. L’efficacia del MMF in pazienti con ILD associata alla sclerosi sistemica è ampiamente descritta in letteratura [3-5]. Sebbene il MMF, ad oggi, ha ricevuto l’autorizzazione da parte delle Agenzie Regolatorie solo per la profilassi del rigetto acuto in pazienti sottoposti a trapianto allogenico renale, cardiaco o epatico, è stato identificato come trattamento iniziale di scelta da una consensus di esperti recentemente pubblicata [3]. Esso infatti è un agente immunosoppressore antiproliferativo, che inibendo la sintesi de novo delle purine, sopprime la proliferazione dei linfociti T e B. Il MMF risulta, inoltre, utile in altre manifestazioni di SSc come l'ispessimento della pelle e l'ipertensione arteriosa polmonare, ed è stato associato ad una migliore tollerabilità rispetto alla ciclofosfamide.

A causa di possibili manifestazioni gastrointestinali associate alla SSc, molti pazienti richiedono, inoltre, la co-somministrazione di inibitori della pompa protonica (IPP) o bloccanti del recettore H2 (HRB). Tali classi di farmaci gastroprotettori, ampiamente utilizzati in pratica clinica e generalmente ben tollerati, possono instaurare diverse interazioni farmacologiche. Tra queste, diversi studi in letteratura descrivono possibili interazioni tra PPI o HRB e il MMF, quando quest’ultimo era utilizzato in pazienti sottoposti a trapianto o affetti da Lupus. Poiché l'ambiente acido è essenziale per l'assorbimento dell'MMF, teoricamente la soppressione acida indotta dalla terapia gastroprotettiva potrebbe spiegare la ridotta esposizione al farmaco. Tuttavia, i risultati degli studi sono contrastanti e l’entità della possibile interazione in pazienti affetti da SSc risulta ancora poco esaminata.

Pertanto, recentemente è stato condotto uno studio pragmatico crossover al fine di valutare l'effetto dell’IPP esomeprazolo e del HRB ranitidina sulla biodisponibilità di MMF in pazienti affetti SSc.

Dallo uno studio si evince che la co-somministrazione di PPI o HRB può ridurre significativamente la biodisponibilità del MMF nei pazienti con SSc. In particolare, la co-somministrazione di ranitidina ha comportato una riduzione del 21,97% dell'AUC media di MMF, mentre, la co-somministrazione di esomeprazolo ha comportato una riduzione del 32,7% dell'AUC dell'MMF.

Per evitare che il trattamento terapeutico con MMF non risulti efficace, gli autori suggeriscono il monitoraggio dei livelli di farmaco quando questi agenti sono co-prescritti. Va sottolineato, tuttavia, che tale studio presenta alcuni limiti, in termini di numerosità del campione, composto da soli 20 pazienti reclutati. Sebbene tale limite risulterebbe giustificato anche dalla rarità della patologia, tali risultati richiedono certamente ulteriori validazioni attraverso la conduzione di ulteriori studi interventistici ed osservazionali nonché ricerche sistematiche e metanalisi al fine di ottenere dati e stime più robuste.

Riferimenti bibliografici

[1] Alex G, Shanoj KC, Varghese DR, Sageer Babu AS, Reji R, Shenoy PD. Co prescription of anti-acid therapy reduces the bioavailability of mycophenolate mofetil in systemic sclerosis patients: A crossover trial. Semin Arthritis Rheum. 2023 Sep 28;63:152270. doi: 10.1016/j.semarthrit.2023.152270. Epub ahead of print. PMID: 37820508.

[2] Perelas A, Silver RM, Arrossi AV, Highland KB. Systemic sclerosis-associated interstitial lung disease. Lancet Respir Med. 2020 Mar;8(3):304-320. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30480-1. Epub 2020 Feb 27. PMID: 32113575.

[3] Rahaghi FF, Hsu VM, Kaner RJ, Mayes MD, Rosas IO, Saggar R, Steen VD, Strek ME, Bernstein EJ, Bhatt N, Castelino FV, Chung L, Domsic RT, Flaherty KR, Gupta N, Kahaleh B, Martinez FJ, Morrow LE, Moua T, Patel N, Shlobin OA, Southern BD, Volkmann ER, Khanna D. Expert consensus on the management of systemic sclerosis-associated interstitial lung disease. Respir Res. 2023 Jan 9;24(1):6. doi: 10.1186/s12931-022-02292-3. PMID: 36624431; PMCID: PMC9830797.

[4] Zhu JL, Black SM, Chen HW, Jacobe HT. Emerging treatments for scleroderma/systemic sclerosis. Fac Rev. 2021 May 5;10:43. doi: 10.12703/r/10-43. PMID: 34131653; PMCID: PMC8170563.

[5] Ueda T, Sakagami T, Kikuchi T, Takada T. Mycophenolate mofetil as a therapeutic agent for interstitial lung diseases in systemic sclerosis. Respir Investig. 2018 Jan;56(1):14-20. doi: 10.1016/j.resinv.2017.11.004. Epub 2017 Dec 6. PMID: 29325675.