Farmacovigilanza

Farmaci anti-HIV e gravidanza: uno studio conferma l’efficacia e la sicurezza di dolutegravir e tenofovir alafenamide fumarato nelle pazienti gestanti.

L’HIV è un virus a RNA appartenente alla famiglia dei retrovirus in grado di provocare immunodepressione agendo a livello dei linfociti T di tipo CD4. L'HIV si trasmette tramite rapporti sessuali non protetti e contatto con il sangue. È stata dimostrata, inoltre, una possibile trasmissione tra madre e bambino durante la gravidanza, il parto e l'allattamento al seno [1, 2].

Negli ultimi anni, per contrastare la tendenza del virus HIV a mutare è stata prevista come strategia terapeutica la somministrazione contemporanea di più farmaci antiretrovirali (terapia combinata).

Nel 2018 le linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) hanno sostituito efavirenz (EFV) con dolutegravir (DTG), potente inibitore dell'integrasi, per il trattamento di prima linea dell’HIV negli adulti, anche in gravidanza. Inoltre, l'OMS ha raccomandato l’impiego di tenofovir disoproxil fumarato (TDF), insieme alla lamivudina o emtricitabina (FTC) come componente della terapia antiretrovirale di prima linea. Anche tenofovir alafenamide fumarato (TAF) è stato raccomandato nei regimi di trattamento dell'HIV di prima linea a livello globale dopo aver mostrato pari efficacia al TDF nel trattamento dell'HIV, con una minore tossicità renale e ossea e costi di produzione inferiori.

Secondo i dati dell'OMS  ogni anno sono circa 1,3 milioni le donne affette da HIV-1 che rimangono incinte in tutto il mondo [1]. Durante la gravidanza la terapia antiretrovirale è fondamentale, sia per la salute materna che per la prevenzione della trasmissione della malattia nel bambino. Sfortunatamente, i dati di efficacia e sicurezza in gravidanza sono scarsi per la maggior parte degli antiretrovirali.

Sulla rivista scientifica Lancet sono stati pubblicati i risultati dello studio IMPAACT 2010/VESTED, condotto allo scopo di confrontare l'efficacia virologica e la sicurezza di differenti regimi terapeutici antiretrovirali per il trattamento dell’HIV in gravidanza [3].

In particolare, tale studio aveva l’obiettivo di valutare l’efficacia e la sicurezza dei tre possibili regimi antiretrovirali iniziati in gravidanza: dolutegravir + emtricitabina / tenofovir alafenamide fumarato (DTG+FTC/TAF), dolutegravir + emtricitabina/ tenofovir disoproxil fumarato (DTG+FTC/TDF) e efavirenz/ emtricitabina/ tenofovir disoproxil fumarato (EFV/FTC/TDF).

Per questo studio di fase 3, multinazionale, randomizzato, in aperto, a partire dal 2018 sono state arruolate un totale di 643 donne con infezione da HIV e in gravidanza, provenienti da un totale di nove Stati (Botswana, Brasile, India, Sud Africa, Tanzania, Tailandia, Uganda, Usa e Zimbabwe). Le pazienti, in un range gestazionale compreso fra le 14 e le 28 settimane di gravidanza, sono state randomizzate in rapporto 1:1:1 per ricevere una delle seguenti combinazioni farmacologiche: DTG+FTC/TAF, DTG+FTC/TFD o EFV/FTC/TDF.

Le caratteristiche mediane delle pazienti all’arruolamento erano 22 settimane di gestazione, carica virale (HIV RNA) di 903 copie/ml e conta dei CD4 circolanti di 466 cellule/μl. Dai risultati è emerso che al momento del parto, le donne dei gruppi di trattamento con dolutegravir (n=395, 98%) avevano mostrato una soppressione virale significativamente più elevata rispetto alle donne in trattamento con efavirenz (n=182; 91%; p=0,005). Inoltre, un numero significativamente inferiore di partecipanti nel gruppo DTG+FTC/TAF (dolutegravir, emtricitabina e tenofovir alafenamide fumarato) ha avuto un esito avverso composito della gravidanza rispetto a quelli nel gruppo DTG+FTC/TDF (dolutegravir, emtricitabina e tenofovir disoproxil fumarato) (p=0,043) o il gruppo EFV/FTC/TDF (efavirenz, emtricitabina e tenofovir disoproxil fumarato) (p=0,047). La proporzione di partecipanti o neonati con eventi avversi di grado 3 o superiore non differiva tra i tre gruppi. La percentuale di partecipanti che hanno avuto un parto pretermine è stata significativamente inferiore nel gruppo DTG+FTC/TAF (dolutegravir, emtricitabina e tenofovir alafenamide fumarato) rispetto al gruppo EFV/FTC/TDF (efavirenz, emtricitabina e tenofovir disoproxil fumarato) (p=0,023). La mortalità neonatale è stata significativamente più alta nel gruppo EFV/FTC/TDF (efavirenz, emtricitabina e tenofovir disoproxil fumarato) rispetto al gruppo DTG+FTC/TAF (dolutegravir, emtricitabina e tenofovir alafenamide fumarato) (p=0,19) o il gruppo DTG+FTC/TDF (dolutegravir, emtricitabina e tenofovir disoproxil fumarato) (p=0,050).

In definitiva, i risultati di questo studio pubblicato su Lancet supportano l'uso di DTG e TAF in gravidanza. Infatti, regimi terapeutici contenenti dolutegravir (DTG+FTC/TAF e DTG+FTC/TDF), hanno mostrato un'efficacia virologica superiore al momento del parto rispetto alla combinazione EFV/FTC/TDF. Inoltre, DTG+FTC/TAF è stato associato ad una più bassa frequenza di eventi avversi correlati alla gravidanza e di morte neonatale [3].

RIFERIMENTI

$11.      Infezione da Hiv e Aids – Disponibile al link: https://www.epicentro.iss.it/aids/

$12.      Mother-to-child transmission of HIV disponibile al link: https://www.who.int/teams/global-hiv-hepatitis-and-stis-programmes/hiv/prevention/mother-to-child-transmission-of-hiv

$13.   Lockman, S., Brummel, S. S., Ziemba, L., Stranix-Chibanda, L., McCarthy, K., Coletti, A., Jean-Philippe, P., Johnston, B., Krotje, C., Fairlie, L., Hoffman, R. M., Sax, P. E., Moyo, S., Chakhtoura, N., Stringer, J. S., Masheto, G., Korutaro, V., Cassim, H., Mmbaga, B. T., João, E., … IMPAACT 2010/VESTED Study Team and Investigators (2021). Efficacy and safety of dolutegravir with emtricitabine and tenofovir alafenamide fumarate or tenofovir disoproxil fumarate, and efavirenz, emtricitabine, and tenofovir disoproxil fumarate HIV antiretroviral therapy regimens started in pregnancy (IMPAACT 2010/VESTED): a multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet (London, England), 397(10281), 1276–1292. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00314-7