Il PRAC raccomanda nuovamente la sospensione dal mercato delle soluzioni di amido idrossietilico per infusione
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In data 11/02/2022, il Comitato per la Valutazione dei Rischi per la Farmacovigilanza (PRAC) dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) ha raccomandato la sospensione in tutta l’Unione Europea delle Autorizzazioni all'Immissione in Commercio (AIC) delle soluzioni per uso infusionale contenenti amido idrossietilico (HES) [1]. Tale raccomandazione fa seguito ad un recente studio di farmacoutilizzazione, da cui è emerso che le soluzioni HES sono ancora utilizzate al di fuori delle raccomandazioni incluse nelle informazioni di prodotto, esponendo alcune categorie di pazienti a gravi rischi.
Le soluzioni di HES sono attualmente autorizzate per il trattamento dell’ipovolemia (basso volume ematico) causata da una importante perdita di sangue improvvisa a seguito di lesioni o interventi chirurgici, quando il trattamento con prodotti alternativi noti come "cristalloidi" da soli non è considerato sufficiente.
Per il reintegro della volemia, infatti, vi sono due principali strategie che si basano sul ricorso ai cristalloidi, come le soluzioni saline che contengono molecole più piccole, o i colloidi, che contengono molecole di grandi dimensioni, come appunto l’amido. In particolare, HES è un polisaccaride a catena ramificata simile al glicogeno, composto per il 98% da amidopectine, le cui soluzioni per infusione appartengono, appunto, alla classe terapeutica dei colloidi. Queste soluzioni vengono utilizzate per reintegrare e ristabilire il volume plasmatico fisiologico in quanto, grazie al loro potere oncotico, consentono di richiamare liquido dall’interstizio e di trattenere nei vasi il liquido effettivamente somministrato (plasma expander). A tal proposito, si preferisce il loro utilizzo a quello dei cristalloidi (Ringer lattato) che invece, una volta somministrati, in poche ore trasudano nell’interstizio, esponendo il paziente a rischio di edema interstiziale [2].
Tuttavia, non sono da sottovalutare alcuni aspetti di sicurezza di tali soluzioni. Negli anni, la sicurezza degli HES è stata rivalutata diverse volte. Infatti, già nel 2013 era emerso un aumentato rischio di danno renale e di mortalità in pazienti con condizioni critiche, ustioni o sepsi, trattati con tali soluzioni. Pertanto, già allora, a seguito di due diverse procedure di valutazione di sicurezza, furono introdotte delle restrizioni d’uso per garantire che queste soluzioni non fossero utilizzate in queste sottopopolazioni di pazienti considerate maggiormente a rischio. Inoltre, al fine di minimizzare i rischi, veniva raccomandata la somministrazione di tali soluzioni per un massimo di 24 ore e il successivo monitoraggio della funzionalità renale del paziente (per almeno 90 giorni) [3]. Successivamente, in seguito ad una terza revisione condotta nel 2018, sono state introdotte ulteriori nuove misure di minimizzazione del rischio, che includevano maggiore formazione degli operatori sanitari, accesso controllato al farmaco solo in ospedali accreditati e aggiornamento delle avvertenze sugli stampati del prodotto. Già nel 2018, il PRAC raccomandò la sospensione delle AIC nell'Unione Europea [4], ma la decisione finale del Gruppo di Coordinamento per le procedure di Mutuo Riconoscimento e Decentrate per i medicinali ad uso umano (CMDh) fu quella di introdurre ulteriori restrizioni d'uso lasciando il farmaco disponibile sul mercato [5]. Pertanto, l’utilizzo di soluzioni HES è stato controindicato in pazienti con coagulopatia grave, sepsi, insufficienza renale o in altre condizioni critiche e limitato strettamente alle strutture ospedaliere accreditate, con adeguata formazione degli operatori sanitari sull’utilizzo di queste soluzioni. Queste raccomandazioni si basano sull’analisi di tutti i dati disponibili sulla sicurezza e sull'efficacia, compresi quelli provenienti da studi clinici, metanalisi e studi post-marketing [6,7,8].
Come parte delle misure aggiuntive di minimizzazione del rischio, era stato, inoltre, richiesto alle aziende titolari di AIC la conduzione di uno studio di farmacoutilizzazione, al fine di verificare l’aderenza alle restrizioni d’uso. I risultati di tale studio hanno rivelato che le soluzioni HES per infusione sono ancora utilizzate al di fuori delle raccomandazioni incluse nelle informazioni di prodotto, esponendo alcune categorie di pazienti a gravi rischi. Alla luce di tali evidenze e considerata la mancanza di ulteriori possibili misure in grado di proteggere i pazienti, il PRAC ha raccomandato la sospensione delle AIC delle soluzioni HES per infusione in tutta l’Unione Europea.
La raccomandazione del PRAC è stata ora trasmessa al CMDh, che adotterà una posizione nel corso della prossima riunione, come garante delle norme di sicurezza armonizzate per i medicinali autorizzati tramite procedure nazionali in tutta l'UE [1].
La decisione finale spetterà alla Commissione Europea a termine della procedura.
Referenze
2. Singh S, Kerndt CC, Davis D. Ringer's Lactate.2021Sep 2. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 29763209
4. Il CMDh approva la sospensione delle autorizzazioni all'immissione in commercio delle soluzioni per infusione a base di amido idrossietilico. (unina2.it)
5. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/hydroxyethyl-starch-hes-containing-medicinal-products
6. Annane D. et al. CRISTAL: Colloids Compared to Crystalloids in Fluid Resuscitation of Critically Ill Patients: A Multinational Randomised Controlled Trial. NCT00318942. Available on: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00318942
7. Siegemund M. Firstly presented at European Society of Anaesthesiology conference 2012. Basel Study for Evaluation of Starch (130;0.4) Infusion in Septic Patients: BaSES (130;0.4) Trial, listed at http://clinicaltrials.gov/show/NCT00273728
8. Rational Fluid Therapy in Germany (RaFTinG). Available on ClinicalTrials.gov (NCT01122277) last updated on 07 July 2011: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01122277?term=NCT01122277&rank=1
