Farmacovigilanza

EMERGENZA COVID-19: il Ministero della Salute pubblica un aggiornamento delle linee guida per la terapia domiciliare

In data 27/04/2021, il Ministero della Salute ha diffuso una nuova circolare relativa alle linee guida per le cure domiciliari dei pazienti con infezione da nuovo coronavirus (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2 - SARS-CoV-2), come aggiornamento della precedente (Circolare 30 novembre 2020) in base alle nuove conoscenze sul virus [1]_.

Il documento è stato redatto da un Gruppo di Lavoro appositamente costituito, comprendente figure istituzionali, professionali e del mondo scientifico, e descrive le modalità corrette per la gestione domiciliare da parte del Medico di Medicina Generale (MMG) o del Pediatra di Libera Scelta (PLS) di pazienti positivi a SARS-CoV-2 e con lievi forme della malattia ad esso correlata (COVID-19). Le linee guida si rivolgono anche ai caregiver, agli infermieri e ai pazienti stessi. Le informazioni sulla gestione domiciliare e sulle possibilità terapeutiche saranno aggiornate periodicamente, sulla base delle informazioni emergenti sull’infezione e sul suo trattamento.

La gestione domiciliare dei casi lievi di COVID-19 consente di mettere in sicurezza il paziente e di ridurre l’accesso alle strutture di pronto soccorso, spesso sovraffollati, e i ricoveri ospedalieri.

Per caso lieve si intende un paziente positivo tramite test PCR a SARS-CoV-2 e con sintomi quali febbre >37,5°, malessere, congestione nasale, mialgia, diarrea, perdita di gusto/olfatto in assenza di dispnea, disidratazione e alterazione dello stato di coscienza.

Prima di procedere con la terapia domiciliare

• parametri vitali

Tramite contatto telefonico o televisita, è necessario valutare e monitorare quotidianamente i parametri vitali (frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistolica, livello di coscienza, temperatura corporea, comorbilità, ecc) dei pazienti che presentano sintomi lievi, in quanto circa il 10-15% di questi progredisce verso forme severe. I parametri vengono valutati periodicamente attraverso l’applicazione di score, in particolare del Modified Early Warning Score (MEWS), per quantificare la gravità del quadro clinico e la sua evoluzione, in base al quale, i pazienti possono essere suddivisi come a rischio basso/stabile (score 0-2), rischio medio/instabile (3-4) e rischio alto/critico (5) di evolvere in malattia severa. In caso di gravidanza, invece, è necessario utilizzare lo score Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS).

• saturazione di ossigeno

Sia il MEWS che il MEOWS devono essere associati alla valutazione della saturazione dell’ossigeno, il cui livello normale, in pazienti adulti e non fumatori, è superiore al 95% e si riduce al di sotto di 94% con l’avanzare dell’età (over 70) e in presenza di malattie polmonari e cardiovascolari. La valutazione della saturazione dell’ossigeno tramite pulsossimetria domiciliare, sia a riposo che sotto sforzo, è indispensabile per identificare l’eventuale “ipossiemia silente”, condizione in cui si rilevano bassi livelli ematici di ossigeno in assenza di sintomi respiratori tipici, primo tra tutti, la dispnea. Per la saturazione dell’ossigeno valutata tramite pulsossimetro domiciliare, è stato considerato come valore soglia in aria ambiente il 92%, sulla base della letteratura scientifica disponibile e delle caratteristiche dei saturimetri ad uso extra-ospedaliero in commercio. Infatti, l’accuratezza di tali strumenti presenta un margine medio di ±4 e, soprattutto, valori di saturazione superiore a questa soglia sono raramente associati allo sviluppo di polmonite interstiziale. Nei pazienti COVID-19, la bassa saturazione di ossigeno è associata a un maggiore rischio di ospedalizzazione e di decesso. Pertanto, la valutazione quotidiana di tale parametro è fondamentale, al fine di evidenziare un eventuale peggioramento del quadro clinico e di rendere più sicura la terapia domiciliare.

Terapia farmacologica sintomatica

• paracetamolo e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

La loro somministrazione è prevista in presenza di febbre, artralgia e mialgia, fatto salvo eventuali chiare controindicazioni.

• anticorpi monoclonali (monoclonal AntiBodies - mAb)

Ad oggi sono disponibili le associazioni di bamlanivimab/etesevimab e imdevimab/casirivimab per il trattamento di pazienti con età >12 anni, positivi a SARS-CoV-2, non ospedalizzati, non trattati con ossigeno supplementare e con sintomi lievi/moderati insorti di recente e con almeno un fattore di rischio specifico (due fattori di rischio, se uno di questi è rappresentato dall’età superiore a 65 anni) (DM del 6 febbraio 2021). La selezione dei pazienti idonei al trattamento con mAB è effettuata dal MMG, dal PLS o dai medici che entrano in contatto con pazienti COVID-19 di recente insorgenza e lieve entità. Il trattamento con mAb prevede un’unica somministrazione per endovena seguita da monitoraggio, da parte personale medico altamente formato, per almeno un’ora dal termine dell’infusione e può essere effettuata nell’ambito di una struttura che consente appropriatamente l’eventuale gestione di reazioni avverse gravi, come le strutture ospedaliere, e solo in seguito a firma di consenso da parte del paziente/tutore legale. Nonostante siano limitati, i dati di efficacia a oggi disponibili evidenziano una riduzione dei ricoveri e della mortalità nei pazienti trattati con mAb, in particolare in pazienti ad alto rischio di evoluzione di COVID-19 in forma grave. L’efficacia di tale trattamento potrebbe essere ridotta in pazienti con varianti virali, sudafricana (B.1.351) e brasiliana (P.1); pertanto, in tali casi la scelta dei mAB potrà essere effettuata alla luce di nuove evidenze.

• corticosteroidi

Sebbene l’uso di corticosteroidi sia raccomandato esclusivamente in pazienti ospedalizzati affetti da COVID-19 grave e che necessitano di ossigeno supplementare, è possibile considerarne l’uso domiciliare in pazienti COVID-19 affetti da forme lievi con fattori di rischio di progressione della malattia verso forme gravi, in presenza di peggioramento dei parametri vitali e della saturazione di ossigeno, richiedenti, pertanto, ossigenoterapia, che non possono essere ricoverati a causa di sovraccarico delle strutture ospedaliere. Prima di introdurre il trattamento con corticosteriodi, è necessario considerare la presenza di altre patologie croniche, come il diabete, che possono rappresentare una forte controindicazione. In linea con quanto descritto nello studio che ha evidenziato i benefici dei corticosteroidi in pazienti COVID-19, il trattamento deve essere effettuato preferenzialmente con desametasone 6mg/die per un massimo 10 giorni. Altri corticosteroidi come il metilprednisolone, il prednisone e l’idrocortisone, possono essere impiegati a dosaggi equivalenti (rispettivamente 32 mg, 40 mg, 160 mg).

• eparina, solitamente a basso peso molecolare

È indicata nella profilassi degli eventi tromboembolici in pazienti con infezione respiratoria acuta e in pazienti con ridotta mobilità. Non è raccomandato il suo uso in pazienti non ospedalizzati e non allettati, dal momento che non sussistono evidenze di beneficio clinico in questi pazienti, mentre in pazienti allettati possono essere utilizzati composti eparinici a dosaggi profilattici. Inoltre, è indispensabile sottolineare che l’eventuale terapia anticoagulante o antiaggregante precedente alla positività a SARS-CoV-19 non deve essere assolutamente interrotta durante il decorso di COVID-19. Tale consiglio è valido non solo per la terapia anticoagulanti/antiaggreganti, ma anche per tutti i trattamenti cronici per altre patologie (come antipertensivi, ipoglicemizzanti, ipolipemizzanti, farmaci psicotropi) a meno che non vi sia una stringente ragione clinica.

Trattamenti farmacologici non raccomandati

• antibiotici

L’uso di antibiotici è sconsigliato, salvo presenza di infezione batterica sospetta o dimostrata da esame colturale. L’ingiustificato uso di antibiotici, per i quali non esistono prove concrete di efficacia nella sola infezione virale, contribuisce fortemente all’insorgenza e alla propagazione di resistenze batteriche, con compromissione della risposta a terapia antibiotica futura.

• clorochina e idrossiclorochina,

Il loro uso non raccomandato né a scopo preventivo né terapeutico, in quanto gli studi clinici randomizzati condotti evidenziano una mancata efficacia di tale trattamento e un aumento dell’insorgenza di eventi avversi, con un complessivo rapporto rischio/beneficio negativo.

• antivirali e integratori

L’inefficacia terapeutica è stata evidenziata anche per le associazioni di antivirali lopinavir/ritonavir o darunavir/ritonavir o cobicistat, per cui anche l’uso di tali farmaci non è consigliato nel trattamento di COVID-19. Infine, non esistono oggi evidenze solide circa l’efficacia di supplementi vitaminici e integratori alimentari (compresa vitamina D, lattoferrina e quercitina), il cui utilizzo non è pertanto raccomandato.

Pazienti pediatrici e in età evolutiva

Generalmente, l’infezione decorre in modo asintomatico e con sintomi lievi, eccezion fatta per i pazienti con gravi comorbilità. È consigliato esclusivamente il trattamento sintomatico con paracetamolo (10 - 15 mg/kg/dose ogni 5-6 ore) o ibuprofene (da 20 mg a 30 mg per kg di peso corporeo al giorno, sempre a stomaco pieno, divisi in tre dosi) solo in caso di presenza di sintomi simil-influenzali e su indicazione del PLS/MMG, associato a riposo e ad assunzione di molti liquidi. Anche per i pazienti pediatrici, è necessario valutare quotidianamente lo stato di saluto e la presenza di eventuali fattori di rischio, che possono provocare ad aggravamento e ospedalizzazione. Tra i fattori di rischio, si annovera anche l’età <1 anno in bambini con patologie croniche (malattie cardiovascolari, polmonari, oncologiche, metaboliche, renali, immunodeficienze, ecc).

Pazienti asintomatici o paucisintomatici

Non è previsto alcun trattamento farmacologico. È però consigliabile la vigile attesa, ovvero il monitoraggio costante e quotidiano dei parametri vitali e delle condizioni cliniche, la misurazione periodica della saturazione di ossigeno, un’appropriata idratazione e nutrizione, un’adeguata attività fisica domiciliare, riposo e, in caso di insorgenza di sintomi, il trattamento degli stessi. Per tutti i pazienti, sintomatici e asintomatici, appartenenti a qualsiasi fascia d’età, è indispensabile per quanto possibile l’isolamento domiciliare [2].

L’aggravamento delle condizioni di un paziente in terapia domiciliare potrà condurre a una rivalutazione dello stato di salute, al fine di verificarne la necessità di ospedalizzazione.

Riferimenti sitografici

1. Ministero della Salute. Covid-19, nuova circolare del Ministero aggiorna le linee guida per le cure domiciliari. Disponibile al link: http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioNotizieNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=5449

2. Ministero della Salute. Circolare Ministero Salute 26 aprile 2021 - Gestione domiciliare dei pazienti con infezione da SARS-CoV-2, aggiornata al 26 aprile 2021. Disponibile al link: https://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=2021&codLeg=80056&parte=1%20&serie=null